益气活血方促血管新生对气虚血瘀型脑梗死临床疗效的影响

祁 晓，游建明，王芝平，张志高

（1.湖南中医药大学2005 级七年制硕士研究生班，湖南 长沙410007；2.湖南中医药大学附属第二中西医结合医院，湖南 长沙410007）

脑血管疾病 （cerebrovascular disease，CVD）是中老年人的常见多发病，是三大致死病因之一。脑梗死作为一种常见的脑血管疾病，严重威胁着人类的生存和健康，也给国家和众多家庭带来了沉重的经济负担[1]。大量研究表明益气活血法是脑梗死的基本治法，补阳还五汤为治疗脑梗死的代表方，我们本着益气活血化瘀的原则，将补阳还五汤化裁、重新配伍为益气活血方，进行临床对比研究，观察其对脑梗死急性期患者的临床疗效及对VEGF、FIK-1 及血管新生的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验所观察的60 例病例，均来自湖南中医药大学附属第二中西医结合医院神经内科2011年4月至2011年12月住院病人，采取随机单盲阳性药物对照的试验方法，按随机数字表法将60 例入选病例分为治疗组和对照组。治疗组纳入30 例，脱落2例，观察分析28 例；对照组纳入30 例，脱落1 例，观察分析29 例。治疗组28 例，其中男性13 例，女性15 例；年龄45～74 岁，平均年龄(62.82±6.95)岁。对照组29 例，男性12 例，女性17 例；年龄49～74 岁，平均年龄(62.45±7.42)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者危险因素，治疗组高血压病11 例，糖尿病8 例，高血脂9 例，长期饮酒史5 例，长期吸烟史6 例，脑卒中家族史5 例；对照组高血压病13 例，糖尿病10 例，高血脂8 例，长期饮酒史4 例，长期吸烟史7 例，脑卒中家族史6 例。两组危险因素比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例选择标准

1.2.1 中医病、证诊断及分期标准[2]按照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的 《中风病诊断与疗效评定标准》。

1.2.2 西医诊断标准[3]参照1995年中华医学会第四次全国脑血管学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》 确定的动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的诊断标准。

1.2.3 纳入标准 初次中风发病且发病时间14 d以内（脑梗死急性期间）；符合脑梗死的西医诊断标准；符合脑梗死的中医诊断标准（病名、分期-急性期、证候-气虚血瘀证）；无意识障碍，神经功能缺损积分在16～30 分之间的病情程度中等的患者；有高血压病并有血脂异常者（住院前已确诊或住院后确认，并且病人入院前2 周没有服用调血脂及降血压的药物，排除家族性遗传性血脂异常及药物引起的血脂异常，排除继发性高血压及脑血管病变本身引起的血压升高）；同意参加本临床试验，接受随访并签署书面知情同意书的患者；年龄45～75 岁，性别不限。

1.2.4 排除标准 不符合本试验病例诊断标准 （短暂性脑缺血发作；中风病中脏腑或伴有意识障碍；腰穿或影像学检查疑为出血性梗死）；合并有重要脏器衰竭、血液系统疾病、脑出血的患者或影响其生存的其他疾病，如肿瘤、精神病患者，造血系统、内分泌系统等原发性疾病者，检查证实由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍、风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤引起脑栓塞者；经期、哺乳期或妊娠期妇女；过敏体质或对本药不耐受者；精神智能障碍者。

1.2.5 病例剔除、脱落及中止试验标准 剔除标准：纳入后发现不符合纳入标准而被误纳入者，或未按试验方案规定用药的病例，或资料不全的病例。脱落标准：受试者依从性差，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；纳入病例发生严重不良事件、出现并发症和特殊病理变化，不宜继续接受试验者；受试过程中自行退出者；非规定范围内联合用药，特别是合用对试验药物影响较大的药物，影响有效性和安全性；因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡的病例。终止试验标准：服药过程中，出现严重不良反应者；出现严重并发症或病情迅速恶化必须采取其他措施者；药品监督管理部门因某种原因勒令终止试验者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 按照《中国脑血管病防治指南》进行西医常规治疗，阿司匹林肠溶片抗血小板，胞二磷胆碱神经保护，如有脑水肿、颅内高压，用甘露醇抗脑水肿、降颅内压等。

1.3.2 治疗组 在对照组西医治疗基础上加服益气活血方（黄芪30 g，当归15 g，干地龙10 g，石菖蒲10 g。由湖南中医药大学附属第二中西医结合医院中 药 房 提 供 并 制 备 饮 剂，100 mL/包），1 包/次，2次/d。

同时两组均予以降糖、控制血压、调脂等对症处理，合并感染者加用抗生素等，观察期间停服其他改善血液循环的中药及中成药等影响疗效判断的药物。试验期间所有的合并用药（包括基础治疗药物）均详细记录，包括药物名称、每日总剂量、使用原因、开始日期、中止日期等。治疗1 个疗程（2 周）后观察。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 神经功能缺损积分[4]参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准。

1.4.2 生活质量积分（Barthel 指数）[4]参照《神经疾病分级评分量表》中生活质量积分标准。

1.4.3 中医证候积分[2]主症（半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、感觉减退或消失)各分3 等级，每级分别记为2、4、6 分；次证（面色白光白、气短乏力、自汗、舌质暗淡、舌苔白腻或有齿痕）各分3 等级，每级分别计1、2、3 分。

1.4.4 VEGF 及FIK-1 检测 收集血清，采用双抗体夹心酶联免疫法(ELISA)测定血清血管生长因子及受体水平，试剂盒购自长沙丽欣生物技术有限公司。

1.4.5 观察治疗过程中各安全性指标及出现的不良反应。

1.5 疗效评定标准

(1)临床疗效评定标准（参照全国第4 届脑血管病学术会议制定的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》）[2]。基本治愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0 级；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3 级；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无变化：神经功能缺损评分减少18%以下；恶化：神经功能缺损评分增加18%及以上。(2) 中医证候疗效标准[2]临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

1.6 统计学分析

使用SPSS 16.0 软件处理所有数据：统计检验采用双侧检验，Ρ＜0.05 为差异有统计学意义；计量资料采用“±s”表示，根据是否满足正态性分布，组内治疗前后比较采用配对t 检验或配对秩和检验，两组间比较用成组t 检验或Wilcoxon 秩和检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；等级资料采用Ridit 检验或Wilcoxon 秩和检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后神经功能缺损积分的变化

两组患者治疗前的神经功能缺损积分比较，差异无统计学意义（Ρ＞0.05），具有可比性。两组治疗后神经功能缺损积分均有明显改善（Ρ＜0.01）。两组差值比较，差异有统计学意义（Ρ＜0.01），治疗组优于对照组。见表1。

2.2 两组临床疗效比较

治疗后治疗组显效率为64.29%，总有效率为92.86%；对照组显效率为41.38%，总有效率为82.76%，两组疗效比较，差异有显著统计学意义（Ρ＜0.01），治疗组明显优于对照组。见表2。

表1 两组治疗前后神经功能缺损积分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后神经功能缺损积分比较 （分，±s）

注：与治疗前比较**Ρ＜0.01；与对照组比较△Ρ＜0.05，△△Ρ＜0.01。

组 别治疗组对照组n 28 29治疗前23.00±4.15 22.90±4.50治疗后7.96±6.67**△11.93±6.75**差值15.04±5.26△△10.97±5.27

表2 治疗组与对照组临床疗效比较 （例）

2.3 两组治疗前后生活质量积分 （Barthel 指数）比较

治疗前两组生活质量积分比较，差异无统计学意义（Ρ＞0.05），具有可比性。两组治疗前后组内比较，差异具有显著统计学意义（Ρ＜0.01），提示两组治疗后生活质量均明显提高。两组差值比较，差异有显著统计学意义（Ρ＜0.01），说明益气活血方提高脑梗死患者生活质量优于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后生活质量积分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后生活质量积分比较 （分，±s）

注：与对照组比较△Ρ＜0.05，△△Ρ＜0.01；与治疗前比较**Ρ＜0.01。

组 别治疗组对照组n 28 29治疗前13.21±7.10 13.79±7.03治疗后83.39±14.34**△74.31±16.46**差值70.17±1.17△△60.52±1.29

2.4 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗前两组中医证候积分比较，Ρ＞0.05，具有可比性。治疗后两组中医证候均有明显好转（Ρ＜0.01）。两组差值比较，差异有显著统计学意义（Ρ＜0.01），提示加服益气活血方可以更好地改善气虚血瘀型脑梗死患者中医证候。见表4。

表4 治疗组与对照组中医证侯总积分比较 （分，±s）

表4 治疗组与对照组中医证侯总积分比较 （分，±s）

注：与对照组比较△Ρ＜0.05，△△Ρ＜0.01；与治疗前比较**Ρ＜0.01。

组 别治疗组对照组n 差值16.75±4.11△△13.07±4.67 28 29治疗前23.57±5.04 22.97±5.45治疗后6.82±5.17**△9.90±6.01**

2.5 中医证候疗效比较

对照组显效率为41.38%，总有效率为82.76%；治疗组显效率为64.29%，总有效率为92.86%。两组中医证候疗效比较，差异有统计学意义（Ρ＜0.05），提示益气活血方可以提高气虚血瘀型脑梗死患者的中医证候疗效。见表5。

2.6 两组治疗前后血清VEGF、FLK-1 含量比较

治疗前两组患者血清VEGF 含量、FLK-1 含量比较，差异无统计学意义（Ρ＞0.05），具有可比性。组内治疗前后比较，治疗组差异有统计学意义 （Ρ＜0.01），对照组差异无统计学意义（Ρ＞0.05）；两组治疗后比较，差异有显著统计学意义（Ρ＜0.01）。提示治疗组治疗后患者血清VEGF 含量、FLK-1 含量明显提高，而对照组治疗前后无明显变化。说明益气活血方可以明显提高脑梗死急性期患者血清VEGF、FLK-1 含量。见表6～7。

表5 两组中医证候疗效比较 （例）

表6 两组治疗前后血清VEGF 含量比较（ng/mL，±s）

表6 两组治疗前后血清VEGF 含量比较（ng/mL，±s）

注：与对照组比较△△Ρ＜0.01；与治疗前比较**Ρ＜0.01。下同。

组 别治疗组对照组n 28 29治疗前283.75±23.05 284.50±25.95治疗后346.56±37.47△△**287.83±28.35差值62.82±2.69 3.34±1.49

表7 两组治疗前后血清FLK-1 含量比较（ng/mL，±s）

表7 两组治疗前后血清FLK-1 含量比较（ng/mL，±s）

组 别治疗组对照组n 28 29治疗前265.33±26.90 264.01±29.09治疗后319.21±32.60△△**266.78±31.06差值53.89±2.92 2.77±1.51

2.7 安全性观察

治疗过程中，治疗组及对照组患者主观未出现明显特殊不适症状。治疗前后患者心率、呼吸、脉搏、血压、三大常规、凝血功能及肝、肾功能检查等均未出现明显异常，头颅CT 均未见异常出血，表明该药在临床应用中较安全。

3 讨论

3.1 促血管新生治疗脑梗死

恢复半暗带血供是治疗脑梗死的关键。虽然缺血可刺激局部缺血坏死组织降解物和血管源性物质的分泌(如bFGF、VEGF、HGF 等)，特别是引起反应性的VEGF/VEGFR-2（FLK-1）表达，启动缺血脑组织周围的血管再生反应[5]；但机体的这种反应尚不足以修复缺损的神经功能。治疗性血管新生(TAG)可以直接弥补这种不足，即通过人为的诱导来促进缺血周边组织新血管生成或侧支循环建立，使已阻塞或狭窄的血管周围形成内生的旁路循环，实现缺血组织的自我搭桥，减轻缺血组织的损伤坏死，从而加快功能恢复的一系列治疗策略。

血管新生是一个极其复杂的过程，受多种因素调控。VEGF 是目前公认的血管新生中最关键的因子，在血管生成的各个阶段均发挥着重要作用；VEGF 促血管新生的作用主要是通过结合和激活VEGFR-2 来实现的，VEGF/VEGFR-2（FLK-1）是调控血管新生的关键性因子[6]。实现对VEGF 的有效调控可能是脑缺血后建立侧支循环的新策略，也是目前国内外研究的热点[7]。目前以动物实验中基因、细胞和蛋白注射等治疗血管新生研究为热点，但脑梗死后血管新生的病理生理极复杂，涉及很多的时间、空间和物质浓度等不同的限量，并且与缺血发生后的用药有关，同时治疗血管新生的安全性更需深层次的研究。中医药在血管新生方面也具有一定的疗效，在其治疗综合性、安全性优势下，中医药促进血管新生治疗缺血性脑卒有着更广阔的前景，益气活血化瘀中药对缺血后血管新生影响的研究也渐成热点。

3.2 益气活血法促血管新生的中医学认识

血管新生属于中医学“生脉”的范畴。益气活血法能够“行气通脉”、“活血化瘀”，是脑梗死的主要治法。益气活血生脉即有“祛瘀生新”的含义。中医学认为，气帅血行，气虚则血瘀，气血同源，气虚亦可导致血虚，血虚、血瘀双重的变化致血脉瘀阻、空虚，便发为缺血性脑卒中。脑为髓海，乃元神之府，是生命之枢机，司精神意识、感觉运动。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中：“干血不去，则足以留新血而渗灌不周。”脑络瘀塞引起经气阻绝不通，脑神失其濡养，无以司感觉运动，故肢体瘫痪无力、痿废不用等。气虚血瘀型脑梗死的关键环节为气虚无力，脑络瘀塞，脑络不荣、失用。益气针对气虚血瘀型脑梗死的本源，气旺不但可以推动血液运行，防止血瘀，气血同源，还可以生化血液，达到生新的目的；瘀血阻滞，气血运行不畅，新血不能化生，活血可使瘀血去，瘀血祛除后，气血恢复通畅，化生的精气充足，新血得生，新生的血气能濡养滋生脑络，并使机体脉络也得以复用，即所谓的推陈出新，祛除无益的“腐”，新物得以化生，生新脉反过来又可促进瘀血祛除。

3.3 研究结果

补阳还五汤出自清代著名医家王清任 《医林改错·卷下·瘫痿论》，是益气活血的代表方剂。刘柏炎等[8]发现补阳还五汤可以增强大鼠局灶性脑缺血后VEGF 及FLK-1 的表达和提高VEGF 蛋白水平，可促进局灶性脑缺血大鼠缺血区血管新生，并可部分拮抗重组人血管内皮抑制素阻断的血管新生，还指出补阳还五汤促血管新生的途径之一是通过调控vwF 的表达来实现的[9]。陈苡靖[10]也认为补阳还五汤能有效提高急性脑梗死患者血清VEGF 含量，促进血管新生。

益气活血方由补阳还五汤化裁而来，益气活血兼具化痰通络，组成有黄芪、归尾、地龙、石菖蒲等药物。本方遵王清任之法则，立意以益气活血、祛瘀生新，对原方药味进行加减，重用黄芪补气使气血旺盛，同时认为“推陈出新”同样很重要，故用当归活血化瘀，地龙通经疏络，同时地龙通经活络可助瘀去而新生；加用石菖蒲，针对中风病气虚血瘀常兼夹痰的病理特点，化湿豁痰辟秽，达到开心窍、安心神、醒神益智的目的。

本研究显示益气活血方能够显著增强VEGF 的分泌、提高FLK-1 的表达，通过促进血管内皮细胞增殖和新生血管的形成，发挥脑保护作用，可能是其提高脑梗死急性期患者临床疗效的作用机制之一。通过本研究观察，治疗过程无明显特殊不良反应，有良好的安全性。同时这一结果提示我们在运用补阳还五汤时，可把握方义，精简药味，从而节约资源，降低成本，更易使人接受，对于中药新药开发有重要意义。

有研究发现，VEGF 对皮层、海马、小脑的各种神经细胞，甚至包括神经干细胞，还发挥直接的神经营养性效应和神经再生作用[11]。还有研究表明[12]颅内注射VEGF 受体酪氨酸激酶抑制剂可刺激海马齿状回区细胞增殖分化成为成熟神经元，提示了VEGF 及其受体在海马齿状回神经发生的作用，同时对于神经元细胞有一定保护和修复作用[13]。由于本实验病例数较少、观察时间短，因而脑缺血急性期的不同时间点VEGF/FLK-1 间的表达浓度及动态变化关系、脑梗死后早期VEGF/FLK-1 水平与远期预后关系、特别是提高VEGF/FLK-1 水平对脑梗死治疗的多种机制等，有待临床进一步大样本系统深入研究。

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