中药联合腹腔镜治疗盆腔炎性不孕的疗效研究

陶莉莉，傅艳红，朱 玲，陈小平，王慧颖，曾 诚，史 云

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州510405；2.广州市花都区胡中医院，广东 广州510800；3.广东省第二中医院，广东 广州510095）

盆腔炎性疾病 （pelvic inflammatory disease，PID）是妇科的常见病和多发病，表现为下腹坠胀疼痛、白带增多、月经不调、输卵管阻塞及继发不孕等，其病因较为复杂，未及时彻底治疗或治疗方法不得当，患者常迁延不愈，反复发作，严重影响患者身心健康及生活。本研究旨在观察中药联合腹腔镜手术对不同程度盆腔炎性不孕患者的临床疗效，以探讨治疗盆腔炎性不孕的新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年5月至2009年9月因子宫输卵管造影提示一侧或双侧输卵管炎、通而不畅、阻塞或积水入住广州中医药大学第一附属医院二妇科行腹腔镜手术的不孕患者85 例。根据腹腔镜下盆腔炎症程度评分，轻度粘连者42 例，随机分为手术组（轻度）20例，手术+中药组（轻度）22 例；中度粘连者43 例，随机分为手术组（中度）21 例，手术+中药组（中度）22例。4 组年龄、不孕病史、原发继发不孕情况、体征积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组治疗前年龄、病史、盆腔炎症程度评分比较 （±s）

表1 各组治疗前年龄、病史、盆腔炎症程度评分比较 （±s）

组别 n 年龄(岁) 不孕病史(年) 体征积分(分) 轻度 手术+中药组 22 29.20±3.47 4.05±2.39 7.80±2.14 中度 手术组 20 30.15±4.53 3.65±2.60 7.95±2.46 手术+中药组 22 28.25±3.73 4.20±1.96 13.65±3.05 手术组 21 28.45±4.01 3.70±1.98 13.85±3.25

1.2 诊断标准

1.2.1 不孕诊断标准［1］夫妇同居1年以上，性生活正常，从未采取任何避孕措施而不孕者。

1.2.2 腹腔镜下盆腔粘连程度评分标准 盆腔粘连病情分级根据腹腔镜下盆腔粘连程度评分标准［2］。

1.2.3 慢性盆腔炎的体征量化评分标准、病情分级标准［3］根据慢性盆腔炎的 “局部体征量化评分标准”以及“病情分度标准”，综合体征积分，以涵盖总分的1／3 比例分级，判定病情程度。

1.3 纳入标准

（1）符合不孕诊断标准；（2）术中腹腔镜下盆腔粘连程度评分为轻度、中度粘连者；（3）年龄22～38岁。

1.4 排除标准

（1）不符合诊断标准和纳入标准者；（2）若术中腹腔镜下盆腔粘连程度评分为重度者，或腹腔镜下输卵管通水两侧均不通者，或腹腔镜下发现子宫内膜异位症者；（3）若行宫腔镜检查，发现子宫内膜息肉、宫腔粘连等内膜病变者；（4）合并排卵障碍、男方精液异常、免疫因素、生殖器官发育异常等不孕因素者；（5）生殖器官良恶性肿瘤，或其他局部或全身性恶性肿瘤者；（6）患有心脑血管、肝肾、血液系统等严重疾病或精神疾患者；无法耐受全麻或气腹手术者；（7）符合纳入标准，对医嘱的依从性差或不能按时随诊者，以致无法判断疗效或资料不全无法进行疗效评价者。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术组 术后不予中药治疗。手术时间及手术方式：在月经净后3～7 d 行腹腔镜手术，均采用全身静脉吸入联合麻醉，用标准的三孔操作方法，术中探查盆腔情况，予美蓝液行子宫输卵管通液术以判断输卵管通畅情况，进行盆腔粘连程度评分后，钝锐性分离盆腔粘连、输卵管整形等，恢复盆腔解剖结构。若发现输卵管近端不通者，行宫腔镜下介入再通术后再评估。术后均腹腔内留置低分子右旋糖酐300 mL 防粘连。

1.5.2 手术+中药组 术后第1 个月经周期第5 天开始至排卵前，口服盆炎康合剂（主要药物：毛冬青、丹参、菝葜、赤芍、苍术、蒲公英、败酱草、黄芪、黄精、香附、台乌、薄荷等），25 mL／次，3 次／d；排卵后口服助孕3 号丸（主要药物：菟丝子、续断、桑寄生、党参、黄芪等），12 g／次，3 次／d，月经第1～4 天停药。盆炎康合剂及助孕3 号丸均由广州中医药大学第一附属医院制剂室提供。

4 组患者均于术后第1 个月经周期的第10 天开始在B 超下监测卵泡发育，至卵泡发育为成熟卵泡，指导性生活，直至卵泡消失。轻度粘连者未予追加药物治疗，若盆腔中度粘连者，术后第1 次月经干净3～5 d 行子宫输卵管通液术 （0.9%氯化钠20 mL+庆大霉素16 万U+地塞米松5 mg）。若妊娠则停止以上治疗；若未妊娠，于下次月经来潮的第5 天开始，重新按周期给药，连续使用3 个周期。

1.6 观察指标

1.6.1 妊娠情况 各组患者均于腹腔镜术后第1 个月经周期开始试孕，观察术后3、6 个月内各组患者的妊娠情况，统计其妊娠率、异位妊娠率。

1.6.2 治疗前后各组患者临床症状、体征的改善情况。

1.7 统计学分析

应用SPSS 17.0 统计软件包进行数据分析，计量资料用t 检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 各组患者治疗后妊娠情况比较

术后3 个月，轻度粘连者妊娠9 例，其中手术+中药组5 例，手术组4 例，两组妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05）；中度粘连者，妊娠率在手术+中药组18.2%，略高于手术组14.3%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

继续随访至术后半年，共失访5 例，均纳入未孕者统计。轻度粘连者，手术+中药组妊娠率59.1%（13／22），无1 例异位妊娠，手术组妊娠率45%（9／20），1 例异位妊娠（行中西医结合保守治疗），两组妊娠率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。中度粘连者，妊娠率在手术+中药组为54.5%（12／22），在手术组为23.8%（5／22），两组比较有显著差异（P＜0.05）；异位妊娠率在手术组为9.52%（2／21），在手术+中药组为4.54%（1／22），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 各组患者治疗后妊娠情况比较 [例（%）]

2.2 各组患者治疗前后临床症状改善情况比较

术后3月观察仍未孕者的主要症状，轻度粘连者33 例未孕，其中腰骶酸胀者在手术+中药组4例，在手术组10 例，两组比较有统计学意义 （P＜0.05）。中度粘连者36 例未孕，下腹痛及腰骶酸痛人数在手术+中药组明显少于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 各组患者治疗后主要症状比较

2.3 各组患者治疗前后体征改善情况比较

各组体征积分在治疗后均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，体征积分在手术+中药组（轻度）与手术组（轻度）比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在手术+中药组（中度）明显低于手术组（中度），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 各组患者治疗前后体征积分比较 （分，±s）

表4 各组患者治疗前后体征积分比较 （分，±s）

注：与相同粘连程度的手术组比较▲P＞0.05，★P＜0.05；与同组治疗前比较*P＜0.05。

组 别 n 治疗前 n 治疗后手术+中药组 轻度 22 7.80±2.14 17 6.15±1.75＊▲中度 22 13.65±3.05 18 9.85±2.45＊★手术组 轻度 20 7.95±2.46 16 6.80±1.88＊中度 21 13.85±3.25 18 11.75±2.85＊

3 讨论

3.1 腔镜手术对盆腔炎性不孕患者具有诊治合一的优点

对于输卵管炎性不孕患者来说，其治疗目的不仅要求缓解症状，更加重要是恢复其生育能力。引起女性不孕的原因非常复杂，女性生殖道任何部位的异常均可导致不孕，寻找不孕的原因，是治疗成败的关键。对于输卵管通畅度的检查，腹腔镜的地位是无法代替的。盆腔粘连及子宫内膜异位症是腹腔镜检查时最常发现的盆腔病变，而这些病变是除了腹腔镜以外任何检查均不易发现的病变，这也说明腹腔镜对绝大多数女性不孕患者的病因诊断有着非常重要的作用。

采用腹腔镜手术，凭借着镜头的放大作用，可以清楚地了解盆腔内粘连的状态，更有利于对盆腔粘连带及细小粘连带的清除，根据具体情况通过输卵管粘连松解、造口等，恢复输卵管正常的解剖关系是手术治疗的根本。恢复正常的解剖结构，便于卵子排出，输卵管蠕动，伞端拾卵。腹腔镜直视下美兰通过输卵管的过程，更准确的了解输卵管的通畅情况。术后大量盐水冲洗盆腔，可去除盆腔局部对精子、卵子及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育。同时，腹腔镜手术是在密封的环境下进行，减少组织干燥和污染，减少术后粘连形成的几率，明显增加术后妊娠率。陈玉清等［4］用腹腔镜手术治疗原发不孕盆腔粘连患者，术后宫内自然妊娠率为32.5%（26／80），继发不孕盆腔粘连术后宫内自然妊娠率为27.1%（54／199），其中术后6 个月内自然妊娠占六成以上。

与以往的研究不同，我们在研究过程中，利用腹腔镜对患者的盆腔局部情况进行病情评分分级，对患者术后的生育能力进行评估，对术后的治疗手段进行分类：轻度粘连者，可采用期待疗法；中度粘连者，术后行输卵管通水；重度粘连者，建议患者尽快使用辅助生殖技术以达到妊娠的目的，使不同病情的患者使用最合适的治疗方案，因人制宜。本研究盆腔炎性不孕患者，单纯用手术治疗的病例中，随访至术后6月轻度粘连组妊娠率为45%，中度粘连组妊娠率为23.8%，疗效满意。

3.2 中药分阶段用药

通过多年的临床研究发现，虚、瘀、湿、热等是岭南盆腔炎性不孕妇人患病的主要因素，属于虚实夹杂之症，其中虚是其本，湿热是其标，瘀是其变。盆炎康合剂是我院张玉珍教授针对慢性盆腔炎的湿热瘀虚的病机主持研制的，以活血化瘀、清热祛湿、理气止痛为主，健脾益精为辅，在长期的临床实践中已取得满意疗效［5］。全方配伍有序，攻补兼施，虚实兼顾，体现了扶正祛邪的配伍特点。助孕3 号丸是在著名妇科专家罗元皑教授指导下，我院罗颂平教授主持的防治流产课题组拟定的治疗复发性流产（RSA）的有效方药［6］。全方共奏补肾健脾、固冲助胎之功，药性平和，补而不腻，温而不燥。

3.3 中药联合腹腔镜手术是治疗盆腔炎性不孕的有效手段

慢性盆腔炎由于各脏器表面的炎性渗出物机化形成坚固的纤维粘连带，若单靠药物治疗效果差，疗程长，对于慢性盆腔炎患者治疗方案的选择，是否解决妊娠是个关键问题，若考虑生育问题则选择腹腔镜手术更明智［7］，采用腹腔镜手术可尽快恢复生育能力。腹腔镜虽能够快速处理盆腔的病理改变，但人体整体上的湿、热、瘀的病理机制并未完全消除，同时，慢性盆腔炎具有病程长、缠绵难愈、复发率高等特点，术后面临盆腔粘连复发的问题，再者，腹腔镜可以解决输卵管周围及伞端的病变，但输卵管管壁内的问题无法顾及，故在手术后仍然需要给予恰当的治疗，才有可能改善患者的病理状态，改善患者症状，提高受孕的机会，并预防术后盆腔再次粘连。与以往的中医药研究不同，本研究先运用腹腔镜手术对患者的局部盆腔情况进行病情分级，对患者的生育能力进行评估判断，术后根据患者的病情给予合适的治疗方案，纠正了既往单纯使用中药治疗的盲目性和疗程长的缺点。本观察结果表明，腹腔镜手术结合中药治疗轻度、中度粘连妊娠率分别为59.1%、54.5%，单纯腹腔镜手术治疗轻度、中度粘连者妊娠率分别为45%、23.8%，术后使用中药可以使妊娠率提高。各组体征积分在治疗后均较治疗前明显降低。治疗后，体征积分在手术+中药组（中度）明显低于手术组（中度）；在手术+中药组（轻度）与手术组（轻度）比较，则无明显差异。显示出腹腔镜结合中药治疗慢性盆腔炎性不孕症的特色与优势。因此，对于中度粘连的患者，腹腔镜手术后追加中药治疗尤其重要，可显著提高妊娠率。

对于盆腔炎性不孕患者的治疗，尤其对于中度粘连者，腹腔镜术后配合周期性中药治疗，可有效提高疗效，恢复患者受孕能力，充分发挥了中西医结合治疗的优势，推测其作用机制可能为：①腹腔镜能够将盆腔局部的粘连松解，恢复输卵管卵巢正常的解剖结构；②腹腔镜能改善处理盆腔局部的病理状态，术中吸走盆腔积液并反复冲洗盆腔，使局部的炎症因子降低，减轻免疫因素对生育过程的影响；③术后阶段性用药：在卵泡期以活血通络、清热祛湿、理气行滞为主，运用活血化瘀中药加速腹腔渗液吸收、抑制结缔组织增生，通过液体中的药物起到抗炎、松解粘连的目的，以进一步消除患者局部“瘀滞”的病理机制，有助于巩固宫、腹腔镜复通的疗效，避免输卵管再次阻塞，达到较好的抗炎疏通效果；黄体期以补肾健脾、固冲助孕为主，对人体功能进行全面的调节，增强机体非特异性免疫功能等，从而使人体气血调和，冲任经脉畅通，以调节肾的阴阳而促进受孕。

［1］乐 杰.妇产科学（第7 版）［M］.北京：人民卫生出版社，2008：351-355.

［2］孙爱军，黄 坚，周远征，等.子宫输卵管碘油造影和腹腔镜检查对盆腔粘连不孕诊治价值的探讨 ［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（5）：369-371.

［3］中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：243-258.

［4］陈玉清，姚书忠，江红叶，等.女性不孕症合并盆腔粘连腹腔镜诊治临床分析［J］.中国妇产科临床杂志，2008，9（3）：183-185.

［5］卢如玲，许丽绵，叶敦敏，等.盆炎康合剂治疗湿热瘀结型慢性盆腔炎的临床研究［J］.新中医，2007，39（7）：37-38.

［6］赵 颖，张玉珍.助孕3 号丸治疗脾肾虚证胎漏、胎动不安、滑胎疗效观察［J］.1999，31（12）：20-21.

［7］叶敦敏，陶莉莉，卢如玲，等.腹腔镜手术结合中医周期性疗法治疗慢性盆腔炎性不孕症40 例疗效观察 ［J］.新中医，2006，38（5）：18-19.