幼年特发性关节炎伴发葡萄膜炎的临床特点和中西医结合治疗

滕克禹

幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JⅠA）是儿童时期一种常见的结缔组织疾病，以慢性关节滑膜炎为其主要特征，可伴全身多脏器功能损害，是造成青少年致残和失明的主要疾病之一〔1〕。JⅠA伴发葡萄膜炎郭春英〔2〕等报道占儿童葡萄膜炎的11.8%，占其能明确病因的第一位，Kump〔3〕等报道儿童葡萄膜炎中33%与 JⅠA有关。 杨培增〔4-5〕等报道JⅠA是前葡萄膜炎盲目发生率最高的类型（占25.71%），是我国儿童葡萄膜炎中的重要致盲类型。JⅠA伴发葡萄膜炎由于患儿表达能力低，症状多不典型，实验室检查无特异性，漏误诊率高达96%（25/26）〔6〕，而长期、大剂量应用糖皮质激素或使用其他免疫抑制剂所带来的副作用会对儿童生长发育产生不良影响。鉴于以上原因，加强对该病的认识并提高临床诊治水平就显得十分必要。2005年1月至2011年12月，我们中西医结合治疗JⅠA伴发葡萄膜炎患者17例（28只眼），本文对其临床表现和治疗效果进行了回顾性分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 幼年特发性关节炎诊断标准

采用2001年加拿大埃德蒙顿国际风湿病学会联盟（ⅠLAR）新的分类标准〔7〕。 JⅠA 分为 7 个亚型，包括全身型、少关节型、多关节型类风湿因子（RF）阴性、多关节型RF阳性、银屑病型、与附着点炎症相关的关节炎（enthesitis related JⅠA，ERA）和分类不明的关节炎。

1.2 一般资料

本文JⅠA伴发葡萄膜炎病例除1例为住院病例外，其余均为门诊病例，共17例（28只眼）。其中男6例，女11例，年龄3～16岁。诊断检查包括详细询问葡萄膜炎和全身与关节炎病史，血液分析、红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、RF、抗链球菌溶血素“O”（ASO）、抗核抗体（ANA）、免疫球蛋白（ⅠgG、ⅠgM 及 ⅠgA）、HLA-B27、 受累关节的 X 线检查，视力、裂隙灯、眼压、散瞳眼底检查。部分患者进行了眼B超、荧光素眼底血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）检查。按解剖部位将葡萄膜炎分为前、中、后、全葡萄膜炎；按葡萄膜炎病程分为急性、慢性、慢性复发性葡萄膜炎。

1.3 治疗方法

前葡萄膜炎患者以局部泼尼松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、托吡卡胺滴眼液，按病情确定滴眼次数，全葡萄膜炎患者根据病情除局部使用上述滴眼液外还全身使用泼尼松 0.5～1 mg/（kg·d），根据病情减量和停药（约1～3个月）。均口服自拟祛风清热利湿中药：金银花、蒲公英、赤芍、牡丹皮、菊花、羌活、防风、牛膝、黄芪、薏苡仁，急性前葡萄膜炎者加黄芩、蔓荆子、桑白皮等；慢性前葡萄膜炎者加黄柏、知母、法半夏等，后葡萄膜炎加泽兰、郁金、丹参等。水煎服，日1剂，早晚各1次，并用药渣热敷患眼。治疗时间15 d～6个月。

2 结果

2.1 JⅠA全身和关节炎表现

JⅠA患者全身均无发热及肝脾肿大等。所有患者均以关节炎为首发，关节炎发病年龄1～6岁10例，6～16岁7例。关节炎的临床表现主要为关节疼痛、肿大、畸形，累及的关节中膝关节8例，踝关节2例，腰骶关节7例，6例指或趾畸形。受累关节X线片表现不一，可见软组织肿胀、骨质疏松、关节面糜烂粗糙、间隙狭窄。1例为多关节RF阴性JⅠA，9例为少关节型JⅠA，1例为银屑病型JⅠA，6例男性为与附着点炎症相关关节炎（ERA）。

2.2 葡萄膜炎表现

急性前葡萄膜炎6例8只眼，其余均为慢性葡萄膜炎，其中慢性前葡萄膜炎7例12只眼，慢性全葡萄膜炎4例8只眼。葡萄膜炎发病与JⅠA发生间隔时间6年内14例，7年以上3例。JⅠA伴发的葡萄膜炎发病年龄 3～16岁，其中 3～6岁，女 3例 6只眼；7～12岁，男2例2只眼，女 5例9只眼；13岁以上，男4例6只眼，女3例5只眼。多关节RF阴性JⅠA伴发的葡萄膜炎1例女性2只眼，少关节型JⅠA伴发的葡萄膜炎9例16只眼，银屑病型JⅠA伴发的葡萄膜炎1例女性2只眼，ERA伴发的葡萄膜炎6例男性8只眼。

2.2.1 急性前葡萄膜炎：均为男性，就诊时除2例双眼交替发作外其余均为单眼发作。临床症状：眼红痛、畏光流泪、视物模糊。体征：均见混合或睫状充血，KP多为尘埃样、也可见羊脂样，均见轻到中度的房水闪辉和细胞，可见虹膜后粘连，其中广泛严重粘连者1例1只眼，并发白内障1例1只眼，后节正常。

2.2.2 慢性前葡萄膜炎和慢性全葡萄膜炎：临床症状以不同程度视物模糊为主。体征：混合或睫状充血不明显。角膜带状变性6例12只眼，KP多为尘埃样，可见色素样KP，均见轻到中度的房水闪辉和细胞。广泛虹膜后粘连18只眼，并发白内障多见，严重者12只眼，有2例2只眼进行了人工晶状体植入术。眼压升高4只眼。慢性全葡萄膜炎患者均见到轻到中度的玻璃体闪辉和细胞。眼底见视盘充血者9只眼（全葡萄膜炎8只眼），有的见视网膜水肿渗出、黄斑囊样水肿。眼B超可见玻璃体混浊，9例患者FFA检查中14只眼晚期视盘强荧光（全葡萄膜炎4例8只眼），有的见视网膜弥漫性强荧光以及黄斑荧光素积存，1例2只眼可见周边视网膜血管荧光渗漏。5例（10只眼）行OCT检查，8只眼（全葡萄膜炎患者）黄斑异常增厚。

2.3 实验室检查结果

血白细胞升高4例，贫血5例，ESR加快14例，CRP升高 14例，RF阳性1例，RF阴性 16例，ASO均正常，ANA 阳性 13 例，ⅠgG、ⅠgM 及 ⅠgA 其中有任何一项升高者8例。HLA-B27阳性7例，男性6例，女性1例。

2.4 漏误诊情况

到我科就诊时外院确诊JⅠA 8例，JⅠA伴发葡萄膜炎1例2只眼，其余诊断为葡萄膜炎。JⅠA及其伴发葡萄膜炎的漏误诊率分别为53%、94%。

2.5 治疗效果

JⅠA 患者的血白细胞、红细胞（贫血）、ESR、CRP均恢复正常，关节炎疼痛不适有不同程度减轻。

前葡萄膜炎者葡萄膜炎治愈，表现为视力提高，眼红痛、畏光流泪、视物模糊症状消失。混合或睫状充血、KP和轻到中度的房水闪辉和浮游细胞未见。

慢性前葡萄膜炎和慢性全葡萄膜炎患者的葡萄膜炎大部分治愈，表现为视力不同程度提高，前节炎症基本消失，玻璃体闪辉细胞消失或明显好转，视盘充血、视网膜水肿渗出基本消失。6例患者复查FFA，3只眼晚期视盘可见强荧光、黄斑荧光素积存，无弥散性强荧光，1例2只眼可见周边视网膜血管荧光素渗漏，较治疗前明显减轻。

JⅠA伴发葡萄膜炎患者经中西医结合治疗后多数视力提高（表1）。

表1 JⅠA伴发葡萄膜炎患者经中西医结合治疗前后视力分布比较（眼数/只）

3 讨论

3.1 JⅠA的眼外表现

2001年ⅠLAR经过多次讨论，将儿童时期不明原因的持续6周以上的关节肿胀统一定名为JⅠA，包括全身型、少关节型、多关节型RF阴性与RF阳性、银屑病型、ERA和分类不明的关节炎7个亚型。潘宇琛〔8〕等报道 JⅠA 196 例中全身型 55 例（28%）；少关节型21例（10.7%）；多关节型共11例（5.6%），RF（＋）者 3 例，RF（-）者 8 例；ERA 106 例（54%）；未分类3例（1.5%）。覃肇源〔9〕等报道228例中全身型93例（40.8%）；少关节型 50例（21.9%）；多关节型共51例（22.4%），ERA 34例（14.9%）。 少关节型 JⅠA 女孩多见，发病年龄早，ANA阳性率高，伴发的葡萄膜炎最常见。本组患者中，少关节炎型JⅠA 9例均为女孩，发病年龄多在5岁左右，ANA 8例阳性，ESR 7例加快，CRP 8例升高，受累关节以膝、踝、指或趾为多，多无全身表现。ERA 6例均为男孩，年龄12岁左右，以腰背、足跟痛为主，膝、髋、踝受累，ANA 3例阳性，ESR加快，CRP升高，HLA-B27均为阳性，骶髂关节CT或X线示关节炎症者3例。1例多关节炎型JⅠA，3岁关节炎发病，14岁葡萄膜炎发作。1例7岁时发生银屑病，8岁时膝关节炎，14岁时葡萄膜炎。

3.2 JⅠA伴发葡萄膜炎的特点

杨培增〔10〕等报道JⅠA中少关节型最易伴发葡萄膜炎，发生率高达20%～32%，多关节型约5%发生葡萄膜炎，系统型发生葡萄膜炎的比例较少。Sauren mann等开展的一项大样本队列研究显示：女性JⅠA患儿发生眼部葡萄膜炎的风险与年龄有关，发病年龄不足7岁、ANA阳性的女性患儿是发生葡萄膜炎的高风险因素。本组资料少关节型JⅠA伴发葡萄膜炎均为女孩，以慢性前和全葡萄膜炎为主，以视物模糊为主诉，混合或睫状充血轻微或无，可见角膜带状变性，尘埃样KP，轻到中度的房水闪辉和房水细胞，多见广泛虹膜后粘连和严重并发白内障，葡萄膜炎慢性复发，FFA可见晚期视盘强荧光，有的视网膜弥漫性强荧光，有的黄斑荧光素积存，这与张震〔6〕等报道相符。本组ERA伴发葡萄膜炎均为男孩，为急性前葡萄膜炎，视力多突然下降，多见明显的混合或睫状充血，前节炎症重，局部治疗效果显著，病程短，可复发，多单眼或双眼交替发作，及时治疗预后好。我们遇见1例银屑病型JⅠA伴发葡萄膜炎以双眼慢性全葡萄膜炎发作为特点，家族中有多人患银屑病，局部糖皮质激素治疗效果好。多关节炎RF阴性型JⅠA伴发的葡萄膜炎1例，以双眼慢性复发性全葡萄膜炎为特点，给予全身糖皮质激素治疗效果好。

3.3 误诊原因分析

少关节型JⅠA伴发葡萄膜炎多隐匿发生，不仅眼部症状不明显，全身关节炎症状也迟钝，再加上患儿的感觉和表述不清以及家长照顾不细心等，是最常见的原因；笼统诊断葡萄膜炎，询问病史不全面，不给予葡萄膜炎尽可能的病因或可能疾病归类也是主要原因；对本病知识了解少，甚至缺乏也是其误诊的原因，如有的患者有明显的三联症（带状角膜变性、虹膜睫状体炎、并发白内障）也误诊。为此我们应该熟悉掌握JⅠA的7个亚型，尤其是少关节、ERA型JⅠA伴发葡萄膜炎。少关节型JⅠA为发病最初6个月1～4个关节受累。有两个亚型：（1）持续性关节型JⅠA，整个疾病过程中关节受累数≤4个。（2）扩展性关节型 JⅠA，病程 6个月后关节受累数达≥5个〔7〕。ERA型JⅠA为关节炎合并附着点炎症，或，关节炎或附着点炎症，伴有下列情况中至少2项：（1）骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎；（2）HLA-B27 阳性；（3）8 岁以上发病的男性患儿；（4）家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病〔7〕。对16岁以下患儿发生的葡萄膜炎应考虑到JⅠA伴发葡萄膜炎的可能性，应详细询问关节状况，可疑者应进行有关X线或CT检查，实验室检查虽无特异性，但对其进行血液分析、ESR、CRP、RF、ASO、ANA、ⅠgG、ⅠgM、ⅠgA、HLA-B27 等检查有一定意义。

3.4 JⅠA 的治疗

目前西医多采用非甾体抗炎药、改善病情药、糖皮质激素和生物制剂。JⅠA伴发的葡萄膜炎治疗张震〔6〕报道使用睫状肌麻痹剂、糖皮质激素及其他免疫抑制剂取得一定效果。我们根据多年中西医结合治疗葡萄膜炎的经验，根据小儿体禀纯阳，感受外邪，易从阳化热而为湿热痹，或初感风寒湿邪，日久寒渐化热，由寒湿痹转为湿热痹等特点，自拟祛风清热利湿中药，并结合局部非甾体抗炎药、糖皮质激素、睫状体麻痹剂滴眼液治疗，患者视力提高，葡萄膜炎痊愈或明显改善，全身关节炎等症状好转。分析其机理可能与金银花、蒲公英、菊花清热解毒，赤芍、牡丹皮凉血化瘀，羌活、防风祛风胜湿，牛膝、黄芪、薏苡仁健脾化湿强筋健骨有关。综合用药可起到风湿祛，热邪清，痹阻络通，筋骨强健的效果，其具体机理有待进一步研究。

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