清热凉血法在全葡萄膜炎中的应用

2013-11-26解孝锋庄曾渊毕宏生田庆梅张有花

中国中医眼科杂志 2013年4期

解孝锋庄曾渊毕宏生田庆梅张有花

2中国中医科学院眼科医院

全葡萄膜炎属于中医眼科“云雾移睛”、“视瞻昏渺”的范畴。西药治疗以激素、免疫抑制剂为主，虽然可控制病情，但需长期用药，且不良反应多、停药难、易复发。中医药治疗本病效果好，目前主要采用以辨证论治为核心的综合治疗方案，根据病程的不同阶段选用口服中药汤剂、中药注射液或中成药等多种治疗措施〔1〕。我院根据多年的临床经验认为，葡萄膜炎的辨证施治符合中医学的卫气营血辨证体系，其中热入血分贯穿在疾病的整个过程，清热凉血治法是对其有效的治疗方法。本文以完全采用西医治疗的患者为对照，对我院运用清热凉血法治疗的64例全葡萄膜炎患者进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取的64例（107只眼）患者均为2008年3月至2009年10月在我院诊断为全葡萄膜炎并给予清热凉血法中医药治疗的患者，同期选择采用西药治疗的全葡萄膜炎的62例（106只眼）患者作为平行对照，所有患者均为首次发病，中医辨证为湿热蕴蒸，热入营血。清热凉血治疗组，男34例，女30例，年龄18～60岁；特发性全葡萄膜炎20例（28只眼），Behcet病15例（21只眼），Vogt-小柳原田综合征29例（58只眼）。西药治疗组，男33例，女29例，年龄18～60岁；特发性全葡萄膜炎20例（27只眼），Behcet病14例（23只眼），Vogt-小柳原田综合征28例（56只眼）。2组资料性别、年龄、眼科症状和体征、中医证型、葡萄膜炎类型、病史具有可比性。

1.2 诊断与纳入标准

符合全葡萄膜炎的诊断，参见杨培增主编的《临床葡萄膜炎》〔2〕。

1.3 治疗方法

西药治疗组予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、散瞳等治疗。清热凉血治疗组在前述治疗基础上，给予口服清营汤合四妙勇安汤的复方中药：玄参 20 g、金银花 20 g、当归 15 g、生甘草 10 g、生地黄 20 g、竹叶 10 g、麦冬 10 g、黄连 6 g、连翘 12 g、水牛角 40 g（先煎）、黄芩 10 g、车前子 10 g。2 组中的重症患者，当视功能明显受到影响时，根据病情给予泼尼松及其他免疫抑制剂治疗。急性期每2周为1个疗程，每周观察1次，观察3个月。慢性期每1个月为1个疗程，每周观察1次，观察6个月。

1.4 评价方法

疾病判定标准、证候疗效及症状判定标准均参照国家中医药管理局 “十一五”重点专科瞳神紧小（葡萄膜炎）诊疗方案临床验证工作方案制定的标准。

1.5 统计学方法

本文数据主要采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示（±s），组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，等级资料采用Ridit分析。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较

清热凉血治疗组总有效率88.8%，西药治疗组总有效率77.4%，x2检验结果显示，2组差异有统计学意义（x2=4.95，P=0.026）。 Ridit分析结果，清热凉血治疗组=0.432，95%CI（0.381，0.483）；西药治疗组=0.568，95%CI（0.516，0.621）。2组结果置信区间没有重合，且清热凉血治疗组＜西药治疗组，提示2组疗效有统计学意义的差异，清热凉血组好于对照组（表1、表2）。采用x2检验对2组间各类型葡萄膜炎的有效率进行比较，特发性全葡萄膜炎 x2=1.164，P=0.281；Behcet病 x2=1.132，P=0.716；Vogt-小柳原田综合征 x2=4.23，P=0.040（表1、表2）。

表1 全葡萄膜炎清热凉血治疗组疗效统计（眼数/只）

表2 全葡萄膜炎西药治疗组疗效统计（眼数/只）

2.2 2组视力疗效比较

清热凉血治疗组视力疗效的总有效率为72.0%，西药治疗组的总有效率为41.5%，x2检验结果显示，2 组差异有统计学意义（x2=13.235，P＜0.001）。 Ridit分析结果，清热凉血治疗组=0.422，95%CI（0.375， 0.471）；西药治疗组=0.578，95%CI（0.528，0.628）。 2 组结果置信区间没有重合，且清热凉血治疗组＜西药治疗组，提示清热凉血治疗组的视力疗效好于对照组并有统计学意义（表3、表4）。采用x2检验对2组间各类型葡萄膜炎的视力疗效有效率进行比较，特发性全葡萄膜炎x2=37.667，P＜0.001；Behcet病 x2=6.145，P=0.013；Vogt-小柳原田综合征 x2=7.864，P=0.005（表3、表4）。

表3 全葡萄膜炎清热凉血治疗组视力疗效统计（眼数/只）

表4 全葡萄膜炎西药治疗组视力疗效统计（眼数/只）

2.3 2组复发率比较

对治愈患者随访6个月，清热凉血治疗组的复发率为16.3%，西药治疗组为48.1%，2组差异有统计学意义（x2=8.815，P=0.003）。采用 x2检验对 2组间各类型葡萄膜炎治愈眼的复发率进行比较，特发性全葡萄膜炎 x2=2.922，P=0.087；Behcet病 x2=3.745，P=0.053；Vogt-小柳原田综合征 x2=3.083，P=0.079（表5、表6）。

3 讨论

卫气营血辨证〔3-4〕是清代医家叶天士治疗外感温热病的辨证方法，全葡萄膜炎初起时多发于卫分、气分，邪毒较重常挟湿邪继而深入营血而发于营分、血分，到后期可致阴虚邪恋。全葡萄膜炎发病时常表现发热，头痛，颈项强直等卫分、气分症状。眼部多见角膜后KP、前房闪辉、积脓、虹膜组织肉芽肿增生、玻璃体混浊、视网膜水肿、出血，舌红、苔黄腻，辨证为热毒夹湿内盛，热入心营，使营分血郁。同时虹膜睫状体炎、视网膜、脉络膜炎就西医病理而言，是一种自身免疫性血管炎，为血脉的病变，血脉为营血所居之处，血脉有热即营分郁热，热灼津伤易致血稠、血滞，热迫血行易致血热妄行，血稠、血滞则火热易内蕴难解，故首先需和营，佐以利湿，使营血安定，则湿热得以清解，病情痊愈，愈后不复发。我院的协定方为清营汤和四妙勇安汤加减，方中水牛角清营凉血为君药；生地黄、竹叶、麦冬、玄参、当归，养阴清热凉血为臣药；佐以金银花、黄连、连翘、黄芩、车前子，清热利湿解毒以透邪热，促使入营之邪透出气分而解，或邪有出路；甘草调和中州。其中玄参、金银花、当归、生甘草为四妙勇安汤原方，取其治疗脉管炎之意，因为该病与视网膜、脉络膜的血管炎有相似之处，故借用，在临床上取得了较好的疗效。本次回顾性临床分析也表明清热凉血法治疗全葡萄膜炎可以明显提高患者的视力，提高治愈率，减少患者的复发，降低患者住院或治疗时间，值得临床推广应用。