清肝利水明目法对肝郁气滞型原发性开角型青光眼视功能保护的临床研究

董志国 张殷建 刘新泉

青光眼（Glaucoma）是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，是一种常见的不可逆性致盲眼病。原发性开角型青光眼（POAG）则更为多见。 Tanjong Pagar〔1〕在研究中认为，POAG 占50%，而原发性闭角型青光眼为30%。长期以来，人们一直认为是眼压升高引起了青光眼损害。因此，几乎所有的治疗方法都是针对高眼压，而降眼压治疗也确实是迄今为止最成功的青光眼治疗手段〔2〕。现代医学对于POAG的治疗手段主要包括手术、激光和药物。但在临床上，不论是手术和激光治疗，均具有一定的风险；而应用降眼压药物，有些患者的眼压即使控制在正常范围内，视功能损害仍在继续，视神经萎缩仍在进展，同时药物的各种不良作用也不断涌现。我科应用口服中药汤剂联合药物治疗POAG 60例获得了一定的疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 资料来源

收集2008年9月至2011年1月在上海中医药大学附属龙华医院眼科门诊诊治的原发性开角型青光眼患者60例（107只眼），应用Excel产生随机数字，并将随机数排序，分为2组，所有病例连续治疗3个月。治疗组30例55只眼，其中男12例、女18例，年龄最小者 18岁，最大者 75岁，平均年龄（54.7±15.4）岁，病程最短者 1个月，最长者 5年，平均病程（1.85±1.405）年；对照组 30例 52只眼，男12例、女18例，年龄最小者26岁，最大者79岁，平均年龄（60.7±12.7）岁，病程最短1个月，最长者 5年，平均病程（2.37±1.716）年。2 组间性别、年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医证候诊断标准：参照郑筱萸《中药新药临床研究指导原则》〔3〕制定。①肝郁气滞证：主症：目痛，头痛，头晕，抱轮微红，瞳孔微散大，似薄雾所罩；次症：胸胁胀满，烦躁易怒，苔薄白，脉弦。②痰湿阻络证：主症：目痛，头晕，虹视，瞳仁略散大，抱轮红，有或无；次症：胸闷，呕吐痰涎，苔厚腻，脉濡滑。③阴虚火旺证：主症：目痛，头痛，抱轮微红，目珠略硬，瞳仁略散大，神色微显昏暗；次症：五心烦热，颧红，口苦，失眠，舌质红，少苔。

1.2.2 西医诊断标准〔4〕：病理性高眼压[一般认为眼压＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Goldmann 压平眼压计]或正常（眼压＜21 mmHg，Goldmann 压平眼压计），眼底有青光眼的特征性损害（视网膜神经纤维层缺损或视盘改变）和（或）视野出现青光眼性损害，房角开放，并排除其他导致眼压升高的因素或其他疾病引起的眼底和视野改变。

1.3 纳入标准

（1）确诊为原发性青光眼；（2）房角为开角；（3）中医证型属于肝郁气滞型（具备主症同时具备次症2项以上）；（4）其他全身病如糖尿病、高血压、冠心病、风湿病等目前情况稳定；（5）年龄在18～80岁的原发性青光眼患者，性别不限；（6）患者知情同意，愿意配合。

1.4 排除标准

（1）合并视网膜脱离等其它眼病，屈光间质混浊者；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）合并其他脏器（如心、脑、肾）等严重疾病，或精神病患者；（4）正在参加其他药物临床实验者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组：①中药基础方：夏枯草12 g、葛根15 g、槟榔 12 g、车前子 15 g、枸杞子 12 g、黄精 12 g；加减方：中药基础方加郁金12 g、丹参12 g、香附12 g、桑叶9 g，根据患者症状调整用药。②根据病情单用或者几种药物联合使用（常用的降眼压药物有β-肾上腺素能拮抗剂：左布诺洛尔；a-肾上腺素受体激动剂：溴莫尼定；碳酸酐酶抑制剂：布林佐胺（派立明）；前列腺素衍生物：拉坦前列腺素、曲伏前列腺素）；随访过程中眼压控制在正常范围。

1.5.2 对照组：根据病情单用或者几种药物使用。随访过程中眼压控制在正常范围。

1.6 观察指标

视力、眼压、视野平均敏感度（mean sensitivity，MS）、平均缺损（mean defect，MD）及中医症状积分。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 评分标准：参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》〔5〕中的疗效评价标准，综合视力和视野，制定统一疗效标准进行评价：（1）视力评分：采用国际标准视力表，无光感至光感计2行，光感、手动、指数、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 间隔均计 1 行。 治疗后视力增长≥2行计4分，视力保持不变计2分，视力减退≥2行计0分（观察期间因其他原因造成视力下降计0分）；（2）视野评分：采用OCTOPUS 101视野计。①视力＞0.1，能看清十字形固视点者采用G2程序测量30°视野，并记录MD和MS值，计算缺损 率 MD%=MD/（MS+MD）*100%， △MD%=疗 前MD%—疗后MD%。如△MD%＞5%计1分，△MD%＞10%计2分，△MD%＞15%计4分；②不配合G2程序者采用LVC程序测量30°视野。记录MS值，△MS%=（疗后MS—疗前MS）/30dB*100%。如△MS%＞5%计1分，△MS%＞10%计2分；③视力过低无法进行视野检查者此项计0分。

疗效标准：通过上述两项总分相加判断。无效：总分≤1分；有效：总分2～3分；显效：总分≥4分。总有效率=显效率+有效率。

1.8 中医症状积分评价

将目痛、头痛、头晕、抱轮微红、胸胁胀满、烦躁易怒症状分为无症状、轻、中、重4级，分别计0、2、4、6分；苔薄白、脉弦分为无、有，分别计0、1分。 有效率＝（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。参照郑筱萸《中药新药临床研究指导原则》〔3〕临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显减轻，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.9 统计学处理

所有数据采用SPSS 18.0软件处理。计量资料采用独立样本t检验或配对样本t检验；计数资料采用x2检验或四格表资料的Fisher确切概率法进行检验，数据以均数±标准差（±s）表示。 以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力比较

治疗前后治疗组视力比较，t=-3.208，P=0.002,差异有统计学意义；对照组比较，t=0.645，P=0.522，差异无统计学意义；两组治疗后比较，t=2.713，P＜0.01，差异有统计学意义，治疗组视力提高优于对照组（表 1）。

表1 两组原发性开角型青光眼患者小数视力情况比较（±s）

表1 两组原发性开角型青光眼患者小数视力情况比较（±s）

注：①治疗前后治疗组比较，t=-3.208，P=0.002；②治疗前后对照组比较，t=0.645，P=0.522；③两组治疗后比较，t=2.713，P＜0.01。

组别 眼数/只 视力治疗前 治疗后治疗组 55 0.770±0.2913 0.815±0.2959①③对照组 52 0.659±0.3129 0.656±0.3137②t 2.713 P 0.008

2.2 眼压比较

治疗前后治疗组眼压比较，t=3.942，P=0.000，差异有统计学意义；对照组比较，t=5.110，P=0.000，差异有统计学意义；两组治疗后比较，t=0.362，P=0.718，差异无统计学意义（表 2）。

表2 两组原发性开角型青光眼患者眼压情况比较（±s）

表2 两组原发性开角型青光眼患者眼压情况比较（±s）

注：①治疗组治疗前后比较，t=3.942，P=0.000；②对照组治疗前后比较，t=5.110，P=0.000；③两组治疗后比较，t=0.362，P=0.718。

眼压治疗前（mmHg）治疗后（mmHg）治疗组 55 16.78±1.912 15.84±2.331①③对照组 52 16.54±2.347 15.67±2.33②t 0.362 P 0.718组别 眼数/只

2.3 视野平均视敏度及平均缺损比较

治疗前后视野平均视敏度比较，治疗组t=-4.830，P=0.000；对照组 t=4.023，P=0.000；两组治疗后比较t=3.734，P=0.000；差异均有统计学意义,治疗组疗效优于对照组。视野平均缺损：治疗前后治疗组比较，t=5.072，P=0.000；对照组比较，t=-3.487，P=0.001；两组治疗后比较，t=-3.444，P=0.001，差异均有统计学意义，治疗组疗效优于对照组（表3）。

2.4 两组疗效比较

综合视力、视野评分，治疗组总有效率98.1%；对照组总有效率 94.2%，经Riddit检验，P＜0.01（表4）。

2.4 两组中医证候积分比较

两组治疗后中医证候积分比较，P=0.000，差异有统计学意义（表5）。

3 讨论

原发性开角型青光眼是成人中一种进行性、慢性的视神经病变，眼压和其他目前尚不清楚的因素促成了损伤，在缺少其他可确定的原因的情况下，出现特征性获得性视神经萎缩和视网膜神经节细胞及其轴索的丢失〔6〕。目前对于POAG的治疗手段主要包括药物、手术和激光治疗等，药物对POAG的治疗有着重要作用。在欧美国家，药物治疗已被视为针对开角型青光眼的首选治疗措施，然而应用降眼压药物，有些患者的眼压即使控制在正常范围内，视功能损害仍在继续，视神经萎缩仍在进展，同时药物的各种不良作用也不断涌现。

表3 两组原发性开角型青光眼患者视野情况比较（±s，dB）

表3 两组原发性开角型青光眼患者视野情况比较（±s，dB）

注：视敏度比较①治疗组治疗前后比较，t=-4.830，P=0.000；②对照组治疗前后比较，t=4.023，P=0.000；③两组治疗后比较，t=3.734，P=0.000。视野平均缺损比较④治疗前后治疗组比较，t=5.072，P=0.000；⑤对照组比较，t=-3.487，P=0.001；⑥两组治疗后比较，t=-3.444，P=0.001。

视野平均缺损治疗前 治疗前 治疗后治疗组 55 21.180±5.1877 6.304±4.4328 4.751±4.5243④⑥对照组 52 19.835±5.9698 6.756±5.4491 8.29±5.776⑤t-3.444 P 0.001组别 眼数/只 视敏度治疗后22.371±5.1750①③18.190±6.3744②3.734 0.000

表4 两组原发性开角型青光眼患者疗效比较

表5 两组原发性开角型青光眼患者中医证候积分比较

治疗方面尽管有多种新药的问世，降压机制也不尽相同，但降低眼压几乎是POAG的唯一治疗方法〔7〕。而我们治疗的目的则不仅仅是着重眼压，更强调视功能的保护。本次研究通过对临床60例POAG患者的疗效观察，也证实了我们多年来坚持中医药治疗POAG，对保护视功能有积极肯定的作用，同时还可以极大的缓解患者全身不适症状。为进一步证实其安全性，相关的实验研究也在同步进行，我们希望通过更客观的数据来证实中药的可靠性，以便得到更大范围的推广，造福病患。

中医眼科学将原发性开角型青光眼归属于“青风内障”范畴。《太平圣惠方·治眼内障诸方》中记载：“青风内障，瞳仁虽在，昏暗不见物，状如青盲。”上海市名老中医邹菊生教授认为，本病病位在肝，主要发病原因是情志不舒导致肝疏泄功能失常，肝郁气滞，久则化火，肝火升扰，上达于目，致使目中脉络阻滞，玄府郁闭，神水滞留，运行不畅，而导致眼胀视物膜糊，日久则损害目系。因此我们认为，从中医整体观来说，在治疗POAG时，要强调辨病当与辨证相结合，同时处方遣药可参考现代药理学研究成果，因此针对情志不舒所致肝的疏泄功能失常制定了清肝利水明目的治则。方中辅助以补肝肾明目中药，协同本治则共同发挥保护视功能的作用。现代药理研究证明清肝中药对血管舒缩及血液流变学方面有很好的调节作用；利水中药能增强房水的流量，减少房水对眼球的压力，进而减少对视功能的损害；明目中药具有增强免疫功能，延缓组织衰老，保护视网膜组织氧化损伤作用，可以提高视细胞功能。这些药物的作用可能是本治则改善房水循环，增强视神经的微循环和缺氧状态，提高视细胞的兴奋性，保护视功能的基础。

本次研究观察了清肝利水明目法对肝郁气滞型POAG视功能保护的临床疗效，对比治疗前后患者的视力、眼压、视野、全身症状等指标的变化，在一定程度上证明了此法对肝郁气滞型POAG视功能保护的临床疗效。但受观察时间较短，病例数较少等因素的影响，结果难免存在偏差，尚需要大样本、多中心的临床观察加以证实。

综上所述，本研究显示，口服清肝利水明目中药在提高患者视力，提高患者视敏度，降低患者视野缺损度方面有一定作用，同时能够改善POAG患者全身症状。

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[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：316-319.

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