利水明目方联合532激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床研究

于彬科 王金平 段灵霞 杨维刚 赵 莉 司永练

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（Central Serous Chorioretinopathy，CSC）是一种常见的眼底疾病，好发于20～45岁的中青年。本病常由精神紧张和过度疲劳诱发，临床出现视力下降等不适症状，虽然本病有一定的自限性，但因病程较长，部分病例反复发作或迁延不愈；又可加重精神紧张，从而病情加重；部分老年患者则双眼患病率高，易出现弥漫性视网膜色素上皮（retinalpigmentepithelium，RPE）改变〔1〕，给视功能造成严重损害。近年来，我们对中浆患者采用中药利水明目汤剂联合532 nm激光光凝治疗，取得了较好的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年9月至2012年8月在本院门诊、住院的患者。所有病例经FFA及OCT确诊，共87例91眼，其中男性56例58眼，女性31例33眼，年龄21～50 岁，平均（36.88±7.52）岁，单眼发病 83 例 83眼，双眼发病4例8眼，右眼46例，左眼44例，病程3天～2年，其中6个月以上者8例8眼，复发者6例6眼。就诊时视力：0.12～1.2。采用随机数字表法分为观察组和单纯激光组。观察组（激光联合中药）33例34只眼，单纯激光组34例36只眼。光凝有禁忌或不愿意接受光凝治疗的患者纳入中药组，共20例21只眼。3组在年龄、病程、视力分布、男女构成比等方面进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 西医诊断标准

参考张承芬的《眼底病学》〔2〕，根据临床症状、眼底检查、荧光素眼底血管造影（FFA）及OCT检查明确诊断。（1）视力下降、视物变形伴色觉改变；（2）眼底检查可见黄斑区1-3 PD盘状浆液性视网膜脱离区，或伴有视网膜下黄白色点状渗出；（3）FFA可见圆点型或喷出型荧光渗漏；（4）OCT表现神经上皮隆起，其下液性暗区或液性暗区内可见点片状稍高反射信号；（5）视野检查可见中心暗影或旁中心暗影，视敏度降低。

1.3 中医证候诊断标准

参考曾庆华的《中医眼科学》〔3〕及根据国家技术监督局发布 《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分》及中医虚症辨证标准〔4〕的有关内容，全身可有乏力，食欲不振，舌淡苔白滑，脉弦细或涩等脾虚湿犯，瘀血阻络证候表现，制定脾虚湿犯，水瘀互结辨证要点。

1.4 纳入标准

（1）年龄 20～50 岁；（2）符合以上中西医诊断标准的病例。

1.5 排除标准

（1）年龄大于 50 岁者；（2）曾行激光治疗者；（3）近期内有接受激素治疗的患者；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）过敏体质或对本方剂药物过敏者；（6）合并有其他影响视力的眼科疾病；（7）特发性脉络膜新生血管、黄斑囊样水肿等。

1.6 检查方法

（1）OCT 检查：采用 TOPCON 3D OCT-1000MarkⅡ仪器，被检查者患眼充分散瞳，采用黄斑注视。扫描范围6 mm×6 mm，所有复查的病例均采用随诊比较模式扫描。（2）视力检查应用国际标准视力表，检查最佳矫正视力，并换算成LogMAR视力进行比较。（3）中心视野检查：采用重庆康华APS全自动视野仪检查，取10°中心视野，以视敏度作为分析指标。

1.7 治疗方法

（1）单纯激光组：采用532 nm激光治疗。光凝方法：根据FFA结果，渗漏点距中心凹＞250 μm的采用直接光凝方法。对于累及黄斑中心凹及无血管区的渗漏点采用间接光凝法，即在盘状视网膜脱离边缘半周光凝数点或数十点，分1～2排。光斑反应为Ⅰ级。（2）观察组：激光治疗同单纯激光组，同时加用利水明目方中药口服，方剂组成：茯苓30 g、猪苓20 g、白术 15 g、泽兰 15 g、昆布 15 g等，日 1 剂，水煎分3次服。30天为1个疗程，连用3个疗程。每月复查OCT、矫正视力。中药组：口服利水明目汤，日1剂，分3次服。30天为1个疗程，连用3个疗程。

1.8 疗效评定标准（自拟）

显效：自觉症状消失，治疗后最佳矫正视力≥1.0，或/和OCT显示黄斑区水肿完全消退；有效：自觉症状减轻，治疗后最佳矫正视力≥2行国际标准视力表，或/和黄斑区水肿明显消退；无效：未达到以上标准，甚至出现黄斑囊样改变及脉络膜新生血管。

1.9 统计学处理

本文数据结果均应用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料用样本均数的t检验，计数数据用百分率表示，各组间进行方差分析。率用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后视力比较

视力提高观察组优于激光组及中药组，差异有统计学意义（表1）。

表1 各组中浆患者治疗前后LogMAR视力的比较（±s）

表1 各组中浆患者治疗前后LogMAR视力的比较（±s）

组别 治疗前 治疗后1个月 治疗后2个月 治疗后3个月观察组 0.42±0.14 0.15±0.11 0.01±0.08 -0.02±0.05激光组 0.41±0.15 0.21±0.12 0.03±0.07 0.00±0.07中药组 0.43±0.17 0.27±0.12 0.04±0.07 -0.01±0.06 F 0.179 7.052 1.484 0.978 P 0.836 0.001 0.232 0.380

2.2 治疗后OCT下黄斑水肿的比较

治疗后，观察组黄斑水肿减轻明显好于激光组及中药组，差异有统计学意义（表2）。治疗后1个月激光组与中药组无明显差异（P=0.762），治疗后2、3个月各组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 各组治疗前后10°中心视野视敏度比较

各组治疗后视敏度均有提高（表3），与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中治疗后观察组视敏度恢复情况明显好于激光组及中药组；各组间比较，观察组与激光组、中药组比较差异有统计学意义（P=0.000，P=0.002），而激光组与中药组比较，差异无统计学意义（P=0.916）

表2 各组中浆患者治疗前后黄斑水肿比较（±s，μm）

表2 各组中浆患者治疗前后黄斑水肿比较（±s，μm）

P 0.95 0.007 0.000 0.000

表3 各组中浆患者治疗前后10°中心视野比较（±s，dB）

表3 各组中浆患者治疗前后10°中心视野比较（±s，dB）

组别 眼/只 治疗前 治疗后观察组 34 14.69±0.76 18.75±0.82激光组 36 14.73±0.74 18.02±0.80中药组 21 14.53±0.54 18.04±0.68 F 0.57 8.93 P 0.567 0.000 t P-33.06-48.99-28.59 0.000 0.000 0.000

2.4 各组治疗后总疗效比较

治疗3个月，观察组显效22只眼，有效10只眼，无效2只眼，总有效率94.1%。激光组显效20只眼，有效12只眼，无效4只眼，总有效率88.9%。中药组显效10只眼，有效6只眼，无效5只眼，总有效率76.2%。3组疗效比较，差异无统计学意义（表4）。

表4 治疗3个月后各组总疗效比较（眼/只，%）

3 讨论

激光光凝术目前被认为是治疗CSC有效、安全、并发症少的方法，能封闭渗漏点、促进渗出液吸收，缩短病程，恢复一定的视力。激光治疗CSC封闭渗漏点的机制，一般认为是一种RPE的激光扩创术〔5〕：即利用激光的热效应破坏失代偿的RPE细胞和刺激周围正常的RPE细胞增生，形成新的RPE屏障功能。另一方面可以刺激改善相应区域脉络膜毛细血管血循环，形成新的液体通道；由于脉络膜的抽吸作用，使神经上皮下液体经由该通道流向脉络膜。Roider〔6〕认为阈下光凝可以不损伤视网膜感光功能，恰当的激光治疗不会造成中心视野的损伤。本次临床研究显示，所有激光治疗的病例均未出现新的暗影或原有暗影扩大，治疗后中心视野的视敏度有了明显的提高。

关于激光治疗的时机选择问题，目前仍存在争论。通过本次临床观察，我们认为，只要荧光素眼底血管造影显示有荧光渗漏，即可行激光光凝治疗。病程越长，视细胞外节与RPE细胞绒毛突的正常定向性生理嵌合不能完全恢复正常，视功能恢复越不完善〔7〕。本次研究发现，各组中病程短的视功能恢复较好，无效的病例多为时间长或反复发作的病人。另外我们发现直接光凝效果优于间接光凝，这与渗漏点与中心凹距离有关。

目前对CSC的发病机制〔8〕主要有RPE功能失调-弥散理论、脉络膜功能失调-脉络膜高渗漏理论。Pichai〔9〕认为CSC是由于脉络膜流体静力压增高导致。Ichiror〔10〕等通过脉络膜深层成像技术比较激光光凝与光动力治疗后的CSC脉络膜厚度认为，两种治疗方法均可减少黄斑下液体，但激光不能减少脉络膜渗漏。本次研究中观察组激光直接或间接光凝后配合利水明目方治疗能迅速提高视力，明显缩短病程，从而获得满意的疗效。光凝1个月后大部分患者黄斑部水肿、渗出全部吸收，较单纯激光组及中药组恢复更为理想。激光组与中药组在治疗1个月时水肿消退情况无统计学意义。考虑与中药组仅能改善脉络膜循环紊乱，无法较快恢复RPE屏障功能，渗漏仍持续存在，而激光组虽然能促进RPE屏障功能恢复，但不能减少脉络膜渗漏及消除原有的病因有关。推测观察组激光促进RPE屏障功能恢复过程中，中药能调节脉络膜静脉系统的循环紊乱，从而降低了脉络膜毛细血管的通透性，加快屏障功能恢复，促进视功能改善。

OCT应用于CSC检查，可以对神经上皮脱离的高度和范围进行定量分析。对于检眼镜检查黄斑区除中心凹光反射消失外无其他明显异常、FFA检查未能发现荧光素渗漏时，OCT图象可以发现中心凹下细小的神经上皮浅脱离。OCT所具有的这种独特优越性是以往检查手段所不能比拟的。因此，定量OCT检查应用于CSC患者的诊断、鉴别诊断、疗效观察、病情随访以及影响视功能的相关因素分析方面，具有重要的临床价值。

现代中医理论的认识，浆液性神经上皮脱离为机体水液代谢失常的表现，脾失健运，水湿上犯目窍，黄斑部水肿、渗出。脉络膜充盈迟缓、毛细血管和静脉扩张、脉络膜血管通透性增高则属眼部血瘀证的表现。本病治疗中应用利水、活血药物的理论依据即在于此。方中茯苓为君药，健脾利湿，养心安神；白术为臣，补脾益气，燥湿利水。现代药理研究证明，白术能促进钠的排泄，并有保肝、抗凝血的作用；猪苓淡渗利湿，泽兰利水化瘀，尤适于水瘀互结之证；昆布软坚散结，现代药理研究其所含碘化物进入机体能清理病理产物如炎症、渗出等，促进病理产物崩解。后三味共为佐使。我们推测该方的作用可能是通过扩张脉络膜、视网膜血管，减低外围血管阻力，降低血粘度，解除血管痉挛，改善微循环障碍；调节脉络膜静脉系统的循环紊乱，从而降低脉络膜毛细血管的通透性，促进视功能恢复。

本研究结果表明，利水明目方联合532激光在临床有良好的应用前景。但由于观察时间较短，对该方法能否减少CSC复发仍需进一步的研究。

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