神经生长因子联合甲强龙治疗视神经挫伤的临床分析

赵茂竹 陆君华 林 莉

视神经挫伤是指外力冲击作用下所导致的视神经功能部分或全部丧失，是重要的外伤性致盲因素之一，其发病机制复杂，常会对患者的视力造成严重的影响，有的甚至失明。视力损伤严重、预后较差的特点给临床治疗带来极大难度，若早期激素冲击治疗同时积极采用促进神经元生长、营养修复、神经保护的治疗措施，对外伤造成的病理损害和功能恢复具有积极的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年11月～2012年8月就诊于我院的视神经挫伤患者35例（35眼），其中男24例，女11例。发病年龄5～55岁，平均30岁。致伤原因为拳击伤、车祸伤、高跟鞋踢伤、摔伤、篮球投伤等。伤后至就诊时间：≤24 h者 6例，2～7 d者 17例，8～14 d者 7例，15～30 d者5例。伤后视力（矫正视力）：无光感2例，光感4例，手动/眼前10例，数指/眼前3例，0.02～0.1者10例，0.1～0.4者6例。患者入院时均常规进行影像学检查，CT检查排除视神经管骨折者、眼部B超、眼压、P-VEP及视野检查且排除其他眼部疾病，全身情况稳定。将患者分为治疗组18例（18眼）及对照组17例（17眼）。两组年龄构成、受伤后视力、P-VEP、视野比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

治疗组：鼠神经生长因子30 μg[苏肽生，舒泰神（北京）生物制药股份有限公司]溶于2.0 ml注射用水中，肌肉注射，1次/d，同时应用20%甘露醇250 ml，静脉滴注，连续 3 d，弥可保 0.5 mg，3 次/d，复方血栓通胶囊1.5 mg，3次/d，联合应用甲基强的松龙500 mg/d，静脉点滴，所有患者均连续治疗5 d，改为泼尼松60 mg/d口服，用量逐渐递减，连续治疗3个月后复查，同时口服钙剂和氯化钾预防激素引起的副作用；对照组除不加用鼠神经生长因子外，其他用药同治疗组。

1.3 疗效标准

根据临床症状分为：有效：视力较受伤时改善（以无光感、光感、手动、数指、0.02、0.04、0.06、0.08为级差，视力增进2级者或以视力在0.1以上增进2行者视为有效），P-VEP检查P100波潜伏期较前缩短，波幅较前增高，视野较前改善。无效：视力无改善或视力好转达不到有效标准，P-VEP结果显示P100波潜伏期和波幅较前无改善，视野较前无改善。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0软件进行数据处理，两组比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访观察3～6个月，治疗组18例，3例无效，其余15例显示用药时间越早视力提高越好；对照组17例，7例无效，治疗时间愈早视力恢复愈好。治疗组及对照组的治疗有效率经x2检验，两组间差异有统计学意义（表 1～2）。

表1 两组外伤性视神经病变治疗前后视力对比（眼，只）

表2 两组外伤性视神经病变疗效对比（眼，只）

表3 两组外伤性视神经病变P-VEP的P100波比较（眼，只）

3 讨论

视神经挫伤为临床上常见的眼外伤急症之一。视神经损伤约占0.3%～5.0%，主要发生在颅内段和视神经管内段。前者因位于活动的脑部和粗糙的前颅凹之间，易受牵拉致挫裂伤；后者受骨管包围并被硬脑膜固定于骨壁，除易受牵拉伤和血管破裂所致的缺血性损害外，还易受变形骨管、骨碎片以及管内或神经鞘内出血的压迫〔1〕。患者伤后视力立即部分或全部丧失，造成视神经间接损伤。近年来由于车祸伤和运动伤的机会增多，本病有逐年增多的趋势〔2〕。其主要的临床表现是视力完全丧失或极度低下，瞳孔散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在。视神经挫伤时，视神经及眼底供血减少，部分视网膜血管变细是造成视力下降的主要原因之一，改善微循环可降低其损伤程度。

目前对视神经挫伤的最佳治疗方法尚存争议，但改善局部微循环、解除视神经拥挤压迫和水肿、增加视神经营养代谢、改善缺氧状态、恢复视功能等措施被学者普遍认同，急性期激素的应用是大家比较认可的较有效的药物。甲基强的松龙是一种合成的肾上腺糖皮质激素，大剂量的强的松龙可以对抗自由基，通过抗氧化作用减轻自由基对细胞膜性结构的损伤，减轻水肿，阻断外伤性炎症介质及血管活性物质的产生，减轻血管痉挛，保护了缺血的视神经轴突，维持正常血流供应〔4〕。在使用甲基强的松龙治疗期间配合血管扩张剂、脱水剂、能量合剂、维生素B族等药物，对改善局部水肿、促进循环具有积极的意义。但是长时间大剂量的全身使用糖皮质激素可以导致明显不良反应，患者依从性差，且其仅能改善组织的水肿，减轻损伤反应，而无促进神经修复作用。因此，寻找促进神经修复和再生或保护边缘神经细胞的有效手段，已成为现代视神经挫伤治疗的关键。

鼠神经生长因子（NGF）是从小鼠颌下腺分离纯化出的细胞生长因子，是一种分子量为26.5 KD的生物活性蛋白NGF，不仅对周围神经的正常细胞有营养作用，而且具有调节损伤神经修复机制。自从NGF发现以来，它对神经系统的作用一直受到广泛关注，鼠神经生长因子不仅能够促进神经纤维定向生长，诱导轴突树突的发育，促进胶质细胞和雪旺细胞的生长、神经元的有丝分裂、分化和修复，使神经髓鞘修复，同时能够保护神经元免遭继续损害，减少神经细胞的死亡，支持神经元的存活。鼠神经生长因子与甲强龙的联合应用，既能减轻视神经局部的炎症反应，有效发挥体液及细胞免疫的抑制作用，以抑制纤维组织增生和炎症渗出，又可以保护其效应神经元，不同程度的减轻炎症造成的后果，促进神经元再生及功能恢复。我们在早期应用大剂量的甲基强的松冲击治疗的同时应用NGF，可提高神经细胞生存活性，减少神经细胞的死亡，支持神经元的存活，加速髓鞘的修复，促进病变神经纤维再生，有助于神经功能的恢复〔5〕。目前认为影响神经再生修复的主要因素是神经内在生长能力有限，应用神经营养因子已成为增强神经元再生能力的首选。

通过对治疗组和对照组比较，虽然两组患者经治疗后都有不同程度的恢复，但NGF治疗组有效率明显高于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05）。说明鼠神经生长因子联合甲基强的松龙治疗视神经挫伤的效果优于甲基强的松龙单独治疗组，因此，鼠神经生长因子与甲基强的松龙的联合使用，为视神经挫伤的治疗提供了更有效的方法，对视神经功能的恢复和视力的提高有积极意义。

[1]李凤鸣.中华眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：2839-3015.

[2]周振江.视神经挫伤的临床分析[J].现代医药卫生，2004，20（10）：847.

[3]Mitta lA，MittalS，BharatiM J，et al.Optic neuritis associated with Chikunguny a virus infection in South India[J].Arch Ophthalmol，2007，125（10）：1381-1386.

[4]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2007：621-634.

[5]英超，孙红梅，董振香.注射用鼠神经生长因子[J].中国新药杂志，2007，16（18）：1538-1539.