清热祛湿法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床观察

张 红 张津京 宋 柯 许 菲

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是一种常见眼底病，既有一定自限性也有复发倾向，若病程迁延或反复发作，可导致严重视功能损害。早期干预治疗可以缩短病程，有利于患者视功能的恢复和保护。目前西医尚无特效药物，近年应用于临床的光动力学疗法（photodynamic therapy，PDT）存在脉络膜缺血和治疗区域视网膜色素上皮萎缩等问题〔1〕，而半剂量维替泊芬的PDT远期效果还有待评价〔2〕，且复发患者并不少见。中医治疗本病有较多经验，多从肝脾肾论治，临床报道可促进视网膜下液吸收、缩短病程，并对视功能有改善作用〔3〕。我们在临床上采用清热健脾中药治疗CSC亦取得较好效果，本文对资料完整的26例患者进行了回顾性分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

2012年8月至2013年7月间在中国中医科学院眼科医院门诊确诊为CSC的患者26例（26只眼），其中男 22例，女 4例；年龄 27～51岁，平均（43.4±8.8）岁。 初诊时病程 3 d～2 年，包括复发性CSC 8例（8只眼）；初诊时矫正视力0.15～0.8。 患者视觉症状除视力下降外，多以视物发暗为主诉，伴口干或口苦，大便干结或不成形，并有3例伴有手汗症状；舌质淡，脉诊多兼弦象。所有患者均行OCT检查确诊，均见神经上皮脱离，或伴色素上皮浆液性脱离。

1.2 治疗方法

所有CSC患者均口服清热健脾中药，方药为：蒲公英 15 g，紫草 10 g，当归 10g，甘草 10 g，白术 10 g，山药 20 g，柴胡 10 g，茯苓 10 g，陈皮 15 g，赤芍 10 g，栀子10g。情绪焦虑，睡眠欠佳者酌加郁金、夜交藤，大便干结者加炒枳壳、决明子，气虚症状明显者加黄芪。口服中药4～7周，平均5周（包括复查OCT正常者巩固用药的1周）。

1.3 观察方法

治疗前对所有患者进行视力、检眼镜及OCT（Zeiss Cirrus 4000 OCT HD）检查以明确诊断，治疗2周及4周复查。治疗结束后随访2～3个月。

1.4 疗效判定方法

参照文献〔4〕制定CSC患者的疗效判定标准。（1）治愈：眼底病变消退，视力恢复至发病前。OCT显示神经上皮脱离完全恢复，视网膜下液消失。（2）好转：眼底病变减轻，视力部分恢复，OCT显示神经上皮脱离部分改善。（3）未愈：黄斑区病变无改善，视力不提高或减退，OCT显示神经上皮脱离无变化或加重。

2 结果

2.1 眼部情况

口服清热健脾中药4周时，26例（26只眼）中治愈 22例（22只眼），好转 4例（4只眼），治愈率84.6%（22/26）。治疗2周时，所有患者视力均提高2行以上，OCT显示病灶区神经上皮脱离明显减轻。治疗4周时，22例（22只眼）视力均恢复至发病前，OCT显示病灶区神经上皮脱离消失；4例（4只眼）视力部分恢复，OCT显示病灶区神经上皮脱离部分改善，且均为复发性CSC患者，病程均超过6个月。继续口服中药治疗最长时间至7周时，所有患眼视力均提高，OCT显示病灶区神经上皮脱离均完全恢复（图 1，图 2），部分患者的 IS/OS结构欠清（图 2）。

2.2 全身情况

口服中药2周时，患者全身症状均明显改善或消失，其中3例患者长期手汗症状明显减轻，其症状与眼部症状同步改善。

2.3 随诊情况

有6例患者完成了2～3个月的随访，5例患者主诉有视物发暗，OCT显示神经上皮脱离均恢复正常，但IS/OS层结构不清晰；1例患者停药随访期间，对侧眼出现新发的CSC，OCT显示视网膜神经上皮脱离。

3 讨论

图1 CSC患者1治疗前后眼底及OCT表现。1A.初诊时（治疗前）眼底像，黄斑区见视网膜神经上皮层盘状脱离；1B.初诊时OCT图像，显示黄斑区视网膜神经上皮层脱离；1C.中药治疗后2周，视网膜神经上皮脱离高度及范围减小；1D.中药治疗后4周，脱离的视网膜神经上皮层完全复位 图2 CSC患者2治疗前后眼底及OCT表现。2A.初诊时（治疗前）眼底像，黄斑区鼻侧见视网膜神经上皮层脱离区；2B.初诊时OCT图像，显示黄斑区鼻侧视网膜神经上皮层脱离；2C.中药治疗后2周，视网膜神经上皮层下液体明显减少；2D.中药治疗后4周，病灶区视网膜神经上皮层完全复位，IS/OS层结构不清晰 CSC：中心性浆液性脉络膜视网膜病变

中医治疗CSC的思路和方法较多，在改善患者视功能方面可能有一定优势，并且比较安全。目前主要有辨证治疗及分期治疗，以口服中药多见，亦有使用针刺疗法的〔5〕。临床辨证多责之肝脾肾三脏，文献报道证型包括：肝郁脾虚、气滞血瘀、血虚肝郁〔6〕、水湿上泛、痰热化热、肝肾不足〔7〕、脾虚寒湿〔8〕等。 总归是或气血失常，或脾肾不足，导致津液停滞，积聚于玄府。处方多用五苓散类，或根据病性寒热予三仁汤、温胆汤、苓桂术甘汤；疏肝多用逍遥散，补肾则常用地黄丸类。临床报道显示，以上各种方法均有一定疗效。

我们认为CSC发病多见于工作压力较大，或情绪容易焦虑的人群。其肝失条达，气郁乘脾，又气机不畅，积而化热。症见舌淡、脉弦，口干苦、心绪不宁及肠胃失和等表现。又汗为心之液，患者日常思虑过度，心阴暗耗，阳亢津泄，故有人伴见手汗症状。处方予清热健脾理气之剂，方中蒲公英、紫草、赤芍、栀子清散积热；白术、山药、茯苓健脾和胃；当归和血，柴胡、陈皮理气疏肝；甘草调和诸药。全方未用大量利水药物，但视网膜下液吸收较快，提示中药清热健脾法治疗CSC有较好疗效，并提示治疗CSC的有效组方很多，不必拘泥于一种治疗思路。

本文回顾性分析了26例CSC患者的临床疗效，多数患者服药4周后OCT显示神经上皮脱离恢复正常，说明该疗法对CSC患者治疗有效。有些患者仅有舌淡脉弦而无全身其他症状，使用该方也取得较好效果，提示该组方对患者证型的要求不很明显。

另外，随诊中有5例患者视力虽恢复正常，但视物仍遗留有发暗感觉，OCT显示IS/OS层结构不清晰，说明视网膜感光层已受到影响，并提示我们也许需要延长中药的治疗时间。在今后工作中，我们希望能够采用前瞻性研究的方法对该方的适应症、疗效特点作进一步的观察，并通过优化组方增强其在改善CSC患眼视功能方面的效果。

[1]Lai TY，Chan WM，Lam DS.Transient reduction in retinal function revealed by multifocal electroretinogram after photodynamic therapy[J].Am J Ophthalmol，2004，137（5）：826-833.

[2]Shinojima A，Kawamura A，Mori R，et al.Detection of morphologic alterations by spectral-domain optical coherence tomography before and after half-dose verteporfin photodynamic therapy in chronic central serous chorioretinopathy[J].Retina，2011，31（9）：1912-1920.

[3]陈治强，褚化成.中医辨证治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2007，16（4）：501-502.

[4]国家中医药管理局.ZY/T001.1～001.9-94中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994.

[5]崔培秀.醒脑开窍针刺法配合血府逐疲胶囊治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变 18 例[J].吉林中医药，2008，28（7）：516-517.

[6]叶丽秋，叶茂凡.逍遥散加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变 65 例[J].实用中医药杂志，2008，24（5）：285.

[7]张志刚.中医药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变[J].中国现代医生，2007，45（17）： 65.

[8]周爱娟.中医辨证治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变108例[J].中国中医急症，2009，18（10）：1709-1710.