沙丁胺醇预吸入对全麻诱导中不同推注速度舒芬太尼引发咳嗽反射的影响

陆丹军，叶 虹，韩 威，孙 岩

（吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033）

阿片类药物目前已成为静脉复合麻醉中不可或缺的镇痛药物，其起效快，镇痛效果好，而且心血管干预小，已广泛应用于临床麻醉。舒芬太尼是阿片类药物中镇痛效果较好的一种药物，其镇痛效果是芬太尼的5－10倍，作用时间为其两倍，心血管作用更加稳定，组胺释放作用小［1］，在临床中应用越来越广泛。但是在临床使用中发现静脉推注阿片类药物会导致病人发生咳嗽反射。国外有文献报道［2－5］静脉推注芬太尼引发咳嗽反射的发生率可达15%－68%，而舒芬太尼作为芬太尼的衍生物同样会引发相似的并发症。本研究旨在探讨预吸入沙丁胺醇气雾剂对不同推注速度舒芬太尼引发咳嗽反应的影响，以得到一种平稳的全身麻醉诱导方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ASAI－Ⅱ级成人患者160例，年龄25－62岁，拟全麻下择期行外科手术，排除标准：近期有上呼吸道感染史，长期吸烟史，哮喘，冠心病，高血压，服用血管紧张素转换酶抑制药物。将其随机分成Ⅰ－Ⅳ组，Ⅰ、Ⅲ组为实验组，Ⅱ、Ⅳ组为对照组，每组40例。

1.2 麻醉方法 患者入手术室之后，开放上肢静脉通道，监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压，为了避免术前用药的影响，诱导前都不使用麻醉前用药。Ⅰ、Ⅲ组（实验组）患者预吸入沙丁胺醇一揿200 μg，Ⅱ、Ⅳ组（对照组）则吸入相同容积雾化生理盐水，10min后各组进行全麻诱导。其中Ⅰ、Ⅱ组设定为快推注组，静脉推注舒芬太尼0.5μg／kg，推注时间3s。Ⅲ、Ⅳ组设定为慢推注组，静脉推注舒芬太尼0.5μg／kg，推注时间为30s。2min后4组均顺次给予咪达唑仑0.5mg／kg，异丙酚1.5mg／kg，罗库溴铵1mg／kg，之后行气管内插管。

1.3 观察指标 观察并记录四组组患者在推注舒芬太尼之后2min内咳嗽发生情况并按照其次数加以分级：［6］无0次，轻度1－2次，中度3－4次，重度＞5次。

2 统计分析

计量资料以±s表示，计数资料比较采用t检验。

3 结果

3.1 各组患者在年龄，身高，体重差异无统计学意义，见表1。

3.2 I、Ⅳ组咳嗽的发生率比Ⅱ组低（P＜0.05），Ⅲ组咳嗽的发生率与Ⅱ相比显著减少（P＜0.01），见表1。

表1 4组患者一般资料（年龄和体重）的比较（±s）

表1 4组患者一般资料（年龄和体重）的比较（±s）

组别 n 性别（男／女） 年龄 （岁） 体重（kg）Ⅰ 40 23／17 40.2±12.1 60.1±11.0Ⅱ 40 21／19 41.1±10.2 61.1±10.5Ⅲ 40 25／15 39.1±11.2 62.2±9.8Ⅳ 40 22／18 41.5±9.8 60.5±10.9

表2 4组患者咳嗽反射发生情况（发生率和程度）的比较

4 讨论

舒芬太尼作为一种阿片类镇痛药物被大量使用于临床麻醉，其在静脉推注过程中引发患者一过性咳嗽反应的情况时有发生。由于在大部分患者其表现为一过性和自限性，因而一直未引起过多关注。但因咳嗽反应可引发病人的颅内压，眼内压，胸腹内压的增高，可使一些特殊患者发生严重的并发症，甚至危及生命。因此在动脉瘤、高血压、胸腹外伤、眼外伤病人以及反应性气道疾患患者中要引起足够重视。如何能降低阿片类药物引发的咳嗽反应，减少因此引起的心血管反应，使麻醉诱导更为平稳越来到越受到人们的重视。

阿片类药物引发咳嗽的机理并不十分明了，国内外学者研究之后提出多种解释：①阿片类药物注入人体后其有可能抑制了交感神经中枢，使迷走神经功能占优势，迷走神经可引发气管平滑肌收缩，从而引发呛咳［7］。②感受器 有研究指出在人体中与咳嗽发生相关的感受器有三大类，肺部、支气管c纤维感受器，快速适应性肺部牵张感受器（RARS），，而RARS在咳嗽反射中作用相对较大。注射舒芬太尼之后联合前u阿片受体就会被激活，这会使突触前c感觉纤维进一步被激活，激活的结果就是使速激肽得以释放，速激肽会引发气道平滑肌收缩，导致气道上邻近部位的RARS兴奋，引发了病人呛咳。③目前临床麻醉中使用的阿片类药物多为枸橼酸制剂，人们发现枸橼酸本身就可使神经源性炎症反应在病人气道处产生，这种炎症反应会使气管收缩，导致病人发生咳嗽反射［8］。

基于上述可能的机理，人们通过不同的诱导方法和药物预防阿片类药物引发咳嗽反应的发生。有报道［9］静脉预注射麻黄素5mg可降低芬太尼静脉注射引发的咳嗽发生率，这可能由于麻黄素为肾上腺素类药物，其可与气道平滑肌细胞上β2作用引发平滑肌舒张，因而可抑制舒芬太尼引发的咳嗽，这也进一步验证了气道平滑肌收缩在阿片类药物引发咳嗽中的作用。沙丁胺醇与麻黄素同为肾上腺素类药物，本实验之所以选用沙丁胺醇气雾剂吸入方式抑制舒芬太尼引发咳嗽出于以下考虑：沙丁胺醇特异性激动β2受体，对支气管平滑肌有强大的舒张效应，而其对β1受体、α受体作用较弱，因而其不会有麻黄素引发病人明显心血管反应的效应，因此在高血压病人使用无禁忌；同时本研究采用的吸入气雾剂用药方式，可保证沙丁胺醇在气道处有一较高剂量同时，其全身分布很少。本研究使用沙丁胺醇气雾剂于推注舒芬太尼之前10min吸入的方法干预舒芬太尼引发的咳嗽反应，发现实验组的咳嗽反应较对照组有明显下降，同时也观察沙丁胺醇配以不同推注速度对舒芬太尼引发咳嗽反应的抑制情况，发现沙丁胺醇预吸入联合静脉慢推注舒芬太尼则舒芬太尼引发咳嗽反应的发生率最低。说明沙丁胺醇预吸入配合舒芬太尼的慢诱导能有效降低咳嗽反应的发生。局部用药的沙丁胺醇既充分发挥其舒张气道平滑肌的作用，抑制了舒芬太尼引发的咳嗽，又尽量减少了其全身作用，因而其使用之后不会引发病人明显的不适反应，相对容易被病人接受。沙丁胺醇预吸入并配以慢速度推注舒芬太尼的方式，咳嗽发生率进一步下降，可能原因是：慢推注这种方式不致使血液中舒芬太尼浓度上升过快，因而降低了其对肺部感受器刺激的程度，因为肺部各种引发咳嗽的感受器要想发生作用，必须达到一定的刺激程度，而这种刺激程度明显受药物浓度的影响［10］，因而降低推注速度也可降低咳嗽的发生率。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.北京.北京人民卫生出版社，2003：524.

［2］Phua WT，T eh BT，J ong W.Tussive effect of a fentanyl bolus［J］.Can J A naesth，1991，38（3）：330.

［3］Agarwal A，AzimA，Ambesh S.Salbutamol，beclomethasone or sodium chromoglycate suppress coughing induced by iv fentanyl［J］.Can J Anae sth，2003，50（3）：297.

［4］Lu i PW，Hs ing CH，C hu YC.Terbutaline inhalation suppresses fentany－induced coughing［J］.Can J Anaesthesia，1996，43（12）：1216.

［5］Hung K C，Chen C W，Lin V C.The effect of pre－emptive use of minimal dose fentanyl on fentanyl－induced coughing［J］.Anaesthesia，2010，65（1）：4.

［6］Yu H，Yang XY，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentany－l induced coughing1J2［J］.Anesthesia，2007，62：919.

［7］Reitan JA，Stengert KB，Wymore ML，Martucci RW.Central vagal control of fentanyl－induced bradycardia during halothane anesthesia［J］.Anesth Analg，1978，57：31.

［8］Ricciardo loFL.Mechanism s of citric acid－induced bronchoconstriction［J］.Am J Med，2001，111（Supp l8A）：18S.

［9］Lin CS，Sun WZ，Chan WH，et al.Intravenous lidocaine and ephederine，but not propofol，suppress fentanyl－induced cough［J］.Can J Anaeth，2004，51（7）：654.

［10］Yu H，Yang XY，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl－induced coughing［J］.Anesthesia，2007，62：919.