针刺配合康复训练对老年脑卒中患者吞咽障碍的影响

2013-11-24陈志刚董娴蔚孙晓敏

针灸临床杂志 2013年10期

陈志刚，董娴蔚，孙晓敏，汪春

(1.南京军区杭州疗养院理体疗专科中心，浙江杭州310007;2.解放军第128医院康复中心，浙江杭州310007)

脑卒中是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，是当今影响人类生命质量，造成病人各项功能障碍的常见病、多发病之一。在脑卒中患者各项功能障碍中，吞咽障碍是多见的并发症，这种并发症可以显著影响患者的临床预后，可增加死亡率，延长住院日，增加残障的发生率，基至可能因为误吸导致肺部感染而危及患者的生命安全。而有资料显示，老年人脑卒中后出现吞咽障碍的发生率在37%～78%左右[1]，由于身体状况的原因，老年人出现吞咽障碍后的预后就更差，这也就增加了老年患者的残疾率和病死率。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2008年1月至2012年1月于我院康复中心住院的脑卒中患者90例，年龄在70岁以上，有较典型的吞咽功能障碍，男性52例，女性38例，年龄在70岁～85岁之间，平均年龄在75.46岁。其中27例为脑梗死后遗症患者，63例为急性脑出血后遗症患者。

1.2 诊断标准

入选标准:①明确诊断为脑卒中，西医诊断符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准[2]，中医诊断参照国家中医药管理局起草制订的《中风病辩证诊断标准(试行)》[3];②年龄在70～85岁;③患者有明确吞咽障碍的临床诊断依据，同时必须意识清晰，生命体征平稳;④患者能有效配合医务人员的检查与治疗;⑤患者或家属对治疗情况知情，并取得积极支持和配合。

排除标准:①患者认知存在障碍，不能有效配合完成该治疗，或本人及家属不同意参与者;②并发有严重心功能、肝功能或肾功能障碍，无法完成该治疗者;③有严重晕针等不适合完成此项治疗者;④临床资料不完整者。

2 治疗方法

2.1 针刺方法

头针取大脑相应皮质区，穴选廉泉、翳风、天突、扶突、金津、玉液、三阴交、丰隆、太冲等。穴位处用75%酒精消毒，选用1.5寸毫针进针。廉泉穴以得气为度，针用泻法;翳风穴位刺向喉结方向，使针感传到咽喉部为佳。左金津、右玉液用三棱针点刺出血，一周2次，注意绝对消毒。天突穴先直刺0.2～0.3寸，然后将针尖向下，紧靠胸骨柄后方刺入1～1.5寸。必须严格掌握针刺的角度和深度，以防刺伤肺和有关动静脉。其余穴位按要求选用适当毫针，均采用平补平泻法，留针20～25 min;每日1次，10次为1个疗程。共针刺3个疗程统计后做评估。

2.2 康复训练方法[4－7]

2.2.1 基础训练 ①咽部冷刺激与空吞咽，每次10 min，每日2次;②声门闭锁训练，每次10 min，每日2次。

2.2.2 摄食训练经过基础训练，吞咽功能达到4～6级时，开始进行摄食训练。选择既有代偿作用又安全的体位，一般患者躯干取30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于患者健侧。食物形态本着先易后难的原则，摄食的量本着先以少量试之(3～4 ml)，然后酌情增加标准。

2.2.3 摄食—吞咽障碍综合训练加强口腔功能训练的同时，应积极提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的摄食动作训练、辅助具的选择与使用、食物的调配、进食前后口腔卫生的保持等。

2.3 吞咽障碍理疗仪治疗

运用美国Chattnooga VitalStim5900吞咽理疗仪刺激局部吞咽肌群，频率:3.5～4 mA，每次20 min，每日1次，6日为一疗程，中间休息1日，再进行第二个疗程。

2.4 心理疏导

介绍病情，帮助病人树立战胜疾病的信心，解除忧郁及抵抗心理，积极配合治疗。

3 疗效观察

3.1 疗效评定

参照洼田氏饮水试验[8]、吞咽障碍程度评分制度[9]和吞咽能力评价方法[10]进行疗效评定。

3.2 统计方法

3.3 治疗结果

疗程结束后，患者洼田氏饮水试验、吞咽障碍程度评分和吞咽能力评价方法各项指标见表1、表2。

表1 治疗前后洼田氏饮水试验、吞咽障碍程度评分各项指标比较

表2 治疗前后吞咽能力评价方法各项指标比较

从表1、表2可以看出，治疗前后各项指标均有显著改善(P ＜0.001)。

4 讨论

随着我国进入老龄化社会的步伐加快，脑卒中的发病率正在逐年上升。脑卒中病人由于吞咽中枢受损，造成假性延髓性麻痹性摄食—吞咽障碍，使患者在摄食—吞咽准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难。即吞咽中枢受损后，造成舌咽、迷走及舌下神经功能障碍，口唇、面颊肌、舌及软腭肌等发生麻痹，不能调整吞咽持续时间和强度，无法协调舌肌、咀嚼肌和相互运动，以至于食物经口腔向咽部及食管入口移动时发生困难。加之老年人其认知能力、心肺功能、营养状态更差，因而脑卒中后功能恢复较慢[11－12]，从而导致在吞咽功能障碍康复中的依从性也较差。

吞咽功能障碍归属于中医学中风、喑痱、喉痹等范畴，其发病是由脏腑功能紊乱，气血逆冲，瘀血阻滞以及痹阻脉络所致。因此针刺结合康复治疗，主要以疏经活血通络、疏通脑络瘀滞以及理气活血为主。针刺作为治疗脑卒中后遗症的有效手段之一，其对缺血性中风的保护、修复作用以及内在的调节机制具有重要临床意义。针刺大脑皮层功能区能够调节脑卒中神经细胞凋亡相关因子，调节有关信号通路，改善脑卒中后脑组织的损伤，从而对脑功能恢复起到修复作用。同时有研究也证明:针刺也能提高大脑皮质兴奋性，促进缺血区域的微血管增生，显著改善区域的血氧供应及血流动力学、有利于病变组织的微循环和新陈代谢，增强脑细胞的活性，促进神经反射通路的重建和修复作用，使脑梗死前处于“闲置”状态的脑组织的机能起代偿功能。廉泉穴在解剖上位于舌骨上方，左右颏舌骨肌之间，深部为会厌，下方为喉门，有甲状舌骨肌、舌肌。深层有舌下神经及舌咽神经的分支。刺激该穴位，可直接联系咽部各神经肌肉，具有活血利咽的作用，对吞咽困难作用明显[13]。金津和玉液两穴区域浅层有舌神经，深层有舌神经和舌下神经，能直接或间接联系脑部及咽喉，刺之可以充脑益髓、通经活络、利咽开窍[14]。翳风穴属手少阳三焦经，其“交出足少阳之后，上项”，针刺该穴可直接或间接刺激颈项部丰富的神经和血管，并刺激咽喉部肌群，有利于改善脑卒中后神经瘫痪所导致的吞咽困难的现象。针刺天突、扶突穴，可刺激迷走、舌咽、副神经及舌下神经，反射到上神经元，从而使吞咽相关肌肉功能得以纠正，以调整咽肌和咽缩肌的舒缩，并能促进脑组织血液循环，提高吞咽功能。三阴交、丰隆、太冲等穴可起调神导气、滋补三阴、通关利窍的作用。

吞咽功能康复训练，一方面可以提高神经系统的可塑性和修复能力;另一方面可防止口腔及咽部肌群的废用性萎缩，促进吞咽器官血液循环，加强舌肌、咀嚼肌等的运动，提高吞咽反射的灵活性和协调性，从而有效改善脑卒中后吞咽障碍功能，最大限度地发挥患者的残存功能，提高患者生活质量[15]。

本研究结果表明，针刺结合吞咽康复训练的疗法，可以使老年脑卒中患者吞咽障碍的吞咽功能得到明显改善，大大提高了患者的生活质量，为脑卒中的进一步治疗和改善提供了基础。

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