谈谈针刺“靶点”的设想及几个穴位的针刺方法*

和 岚，李 赛，李 东

(北京大学第三医院，北京100191)

腧穴(point)是人体脏腑经络之气输注于体表的部位，是针灸治疗疾病的刺激点与反应点。一个具有完整意义的穴位概念，在临床实践中非常必要。传统针灸学在腧穴定位、针刺方法等方面，比较含糊，较之现代医学缺乏严谨性，这也带来了临床疗效的差异，甚至引起针刺意外的发生[1]。引进“靶点”的概念，采用特定的组织层面对穴位深度进行界定，是有积极意义的。

1 临床需要穴位的完整信息

穴位不是位于皮下，而是位于深部组织结构之中[2]。这就决定了穴位除了清晰的体表定位以外，还需要明确其他一些要素。比如，针刺所涉及的神经、血管、肌肉等组织结构;不同组织结构针刺时特异性的临床感受(得气);同一穴位针对不同病种的针刺方向、角度、深浅;针刺治疗量及穴位功能的机理认知等等。是否对这些要素了解，直接关系到临床医生的医学修养和治疗效果。然而，既往的文献、书籍提供的信息，难以满足临床一线工作者的实际需要。甚至可以说传统中医思维定式下的经典文献，是无法提供满意答案的。

重新深入剖析腧穴，既是临床一线的要求，也是新形势的要求。国际上最新修订版“针刺临床试验干预措施报告标准(standards for reporting interventions in clinical trials of acupuncture，STRICTA)”[3]对针刺细节提出了要求，建议“采用指定的计量单位或特定的组织层面”对针刺深度进行描述，旨在提高针刺临床试验报告的质量，将有助于“对这些试验的解释和重复”。2000年起国家中医管理局决定对临床诊疗技术进行系统的、科学严谨的规范研究，提出“凝练关键技术”、“规范可控操作”的思想。以往参数不明、以经验为主导的传统方法或将面临挑战。

2 以特定组织层面定位穴位——“靶点”的设想

暂且借鉴西医学来说明一下。放射线从不同方位照射，汇集到病变部位，这个病变部位叫做靶点(target point)。靶点就是治疗的目标，可以理解为是一个穴位丰富内涵的核心内容。针刺操作只是实现精准打击的方法学而已。有学者认为，影响针灸效应的关键要素是刺激并非穴位。换句话说，只要有合适的针灸刺激，即使不一定在规定的体表穴位点上，也能获得一定的效应[4]。这就是着眼于靶点这个针刺目标及由此带来的实际效果。

操作上，西医有“入路”(方向)的规定。例如，靶点激光治疗，就采用三维(水平位、冠状位、矢状位)定位方法，来确立激光的唯一入路。医者结合立体图，便能一目了然[5]。避免了针刺方向的随意性。众所周知，针刺方向、深度不同，针刺的结果必然有所差异。而传统的针灸学，对此往往重视不够。比如，夹承浆穴(HN)“斜刺或平刺0.5～1寸”;极泉穴(HT1)“直刺或斜刺0.3～0.5寸”;中府穴(LU1)“向外斜刺或平刺0.5～0.8寸”等等，针刺方向上都没有严格的规定。针刺深浅的标准“得气”，也因感觉多种多样而难以界定。西医学已经广泛引进计算机、影像学等辅助技术来完善手术定位，避免人为判断不当造成的风险[2]。这些先进的理念给中医针灸学提供了良好的示范。

3 谈谈几个穴位的针刺靶点

有些中医针灸教材、解剖学教材增加了穴位局部解剖的内容，这是研究针刺靶点所必备的知识。科学家对穴位的微观研究也正逐步深入。在此，结合多年来我院针灸临床实践经验，及现代医学知识，就几个穴位与同行进行交流。希望借助“靶点”的概念，结合解剖层次、特异性的“得气”表现等内容，完整地释义穴位，为临床有效操作提供参考。

3.1 颈臂穴

靶点:臂丛神经。体表定位:锁骨内1/3与外2/3交界处直上1寸。刺法:直刺0.5～0.8寸，寻找臂丛神经。不宜深刺。得气:突然麻电感向上肢远端放射即为刺中臂丛神经。主治:用于治疗颈椎病手臂疼痛及上肢麻木、瘫痪。解剖:皮下有胸锁乳突肌，颈外侧动、静脉分支，布有臂丛神经。机理分析:臂丛神经是颈神经的一部分，分布于上肢，主管感觉及运动。经络、腧穴与神经系统关系颇为密切，是经络实质的重要组成部分。针刺有利于恢复神经支配区的功能。

3.2 哑门穴

靶点:硬脊膜。体表定位:第二颈椎棘突与寰椎后弓之间进针。见图1。刺法:患者头向前微俯、项肌放松，针尖沿第二颈椎棘突上缘向口唇方向直刺。进针1寸以后应缓慢送针，当刺到硬脊膜时，患者可有上下放射的酸胀感，应立即停针。一般瘦人1.5寸，胖人也不可超过1.8寸。得气:在针刺过程中，一般可遇到两种阻力:先坚硬而有弹性的阻力，为项韧带、黄韧带;此后出现落空感，说明已进入椎管内硬膜外腔;紧接再遇到柔软的阻力时，即说明针尖已刺到硬脊膜处。此时患者突然出现放射感。主治:癫、狂、痫、中风失语。解剖:皮肤、项韧带、项肌、黄韧带、硬脊膜——蛛网膜下腔——脊髓。注意:针刺方向万万不可朝上刺，避免刺伤延髓。针刺不可过深，不可突破硬脊膜，以防造成蛛网膜下腔出血。机理分析:督脉与阳维脉交会穴。接近于脑部，是神经通路的重要部位。机理方面有待深入研究。

图1 哑门穴

3.3 至阳穴

靶点:第七肋间神经。体表定位:第七胸椎棘突下，人体后正中线。刺法:向上斜刺0.5～1寸。得气:患者有酸胀麻木感沿肋骨向身体前侧放射。主治:顽固性呃逆、气喘、肋间神经痛等。解剖:皮下主要有腰背筋膜，棘上韧带及棘间韧带;有第七肋间动脉背侧支及棘突间静脉丛;布有第七肋间神经后支内侧支。机理分析:第七肋间神经分布于肋间肌、胸壁皮肤和胸膜壁层;进一步走于腹内斜肌与腹横肌之间，支配肋间肌、腹前、外侧壁的肌肉、皮肤和胸、腹膜壁层。直接刺激该神经有抑制疼痛、缓解膈肌痉挛的作用。

3.4 长春2号穴(颏孔)

靶点:颏孔。内有三叉神经第三支颏神经。体表定位:位于下颌骨体的外侧面，第1～2前臼齿中间的下方，下颌骨上、下缘之间，咬肌前缘与颏正中线之间的中点。见图2。刺法:皮肤消毒，经夹承浆穴(颏唇沟中点旁开1寸)与皮肤呈45°向前下方刺入直达骨面，沿骨面继续进针直至滑入颏孔出现异感。行捻转手法。得气:患者有酸胀麻木或沿神经走行方向触电样放散感。医者针下有沉涩、紧滞如入槽缝感。主治:三叉神经第三支疼痛。解剖:颏孔在口轮匝肌中，呈椭圆形或圆形，孔口开向后上方。有三叉神经第三支颏神经经过。机理分析:这是针刺麻醉、针刺镇痛理论的具体应用。“电针直接刺激传导痛觉的神经，一方面可以使这类神经痛觉的传导发生阻滞，同时又可使脊髓背角细胞对伤害性刺激的反应受到抑制”，针刺相关神经其效果甚至优于该穴位[5]。

3.5 鼻炎3穴(蝶腭神经节)

图2 长春2号穴

靶点:蝶腭神经节(SPG)。体表定位:体表相当于下关穴，见图3。刺法:患者头部稍许向后仰，半张口。皮肤消毒后，在颧弓下缘的弓形切迹处，快速垂直将针刺入皮肤。调整针的方向，针尖朝向对侧目内眦继续进针，当刺入接近60 mm左右时，一般可出现鼻部、面颊(三叉神经第Ⅱ支分布区)放射感。此时达翼腭窝。如果针感不明显，则需将针提出一些，稍改方向再刺入，直至针尖滑入一个骨缝，即翼腭窝，并患者出现上述针感。得气:患者鼻部、面颊部放射感。主治:鼻炎、三叉神经第二支疼痛。解剖:翼腭窝位于颅底下面，眼眶之后，颞下窝的内侧，是一个宽3～4 mm，深约10 mm的裂隙，呈漏斗状，尖端朝下。SPG位于其上部。注意:翼腭窝的针刺不宜过深(翼腭窝的深度仅为10 mm左右)，以免刺入鼻腔或眶下裂而伤及眼球。机理分析:蝶腭神经是Ⅱ支的重要分支，经过SPG。SPG是一个植物神经节，含有交感、副交感和感觉神经纤维。它位于颅底翼腭窝内，与面部感觉及鼻部粘膜腺体分泌、血管舒缩运动有关。临床发现，刺激SPG可以调整交感、副交感神经平衡，治疗鼻炎。

图3 鼻炎3穴

3.6 极泉穴

靶点:臂丛神经。体表定位:腋窝正中，腋动脉搏动处。刺法:避开腋动脉，直刺0.3～0.5寸。得气:患者有向手部的放散感。主治:肩臂痛、上肢麻木、瘫痪。解剖:在胸大肌的外侧缘，深层为喙肱肌;外侧为腋动脉;布有臂丛神经(尺神经、正中神经，前臂内侧皮神经及臂内侧皮神经)。机理分析:臂丛神经分布于上肢肌肉、皮肤，针刺有止痛作用。此外，通过刺激神经，恢复上肢肌肉功能。

4 针刺不同结构时持针者与受针者的感觉

针体作为异物突然进入后，必然导致出现原始的应激反应，人体会正确地探知这一异物的存在，做出相应的调整(应激反应和去应激反应)，这样针刺就达到了治疗目的[6]。由于不同组织对针刺的反映有所不同，治疗上为了实现穴位疗效最大化，需要掌握特异性的得气感。①皮肤:术者有弹性和粘滞感。患者因皮肤布有丰富的感受器而产生疼痛和发胀的感觉。②皮下组织:因组织疏松针刺阻力较小。患者感应也不大。③骨骼肌:肌纤维缠绕针体，出现粘滞紧缩感。此时患者产生酸麻胀沉感。④韧带:产生坚韧的阻力。⑤血管:柔软而有弹性的阻力，针柄随脉搏出现搏动。患者有疼痛感。起针后，局部呈现青紫色。⑥神经:强烈的触电样快速放散感，并有发麻的感觉。刺中交感神经时，有烘热感及放射的酸胀感。

立足于解剖学，针刺所涉及的神经、血管、肌肉等组织结构问题将得以解决，针刺反应——得气，也将可以预见。受当前科学发展水平的限制，对穴位的理解不可避免有其局限性。笔者主要采用活跃于临床的神经学说[7]为依据，分析穴位的意义。上述穴位中，长春2号穴治疗三叉神经痛[8]已被国家中医药管理局列入临床推广计划。鼻炎3穴、颈臂穴、哑门穴本身就是中西医结合的产物，前者在业界有一定影响[9]，后两者现已收录于高等医药院校教材中[5，10]。相信在现代医学层面上找到一些“令人信服”的依据，对针灸的进一步传承和发扬是有益处的。

[1]张仁.针灸意外事故的历史与现状[J].中西医结合学报，2004，2(4):306－313

[2]韩济生，樊碧发.疼痛学[M].北京:北京大学医学出版社，2012:39－260

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[4]方剑乔，李维衡，严洁，等.针灸医学秉于临床:疗效－优势－科学研究是其未来的保证[J].浙江中医药大学学报，2009，33(5):717－720

[5]邱茂良，张善忱.针灸学[M].上海:上海科学技术出版社，1985:321

[6]梁启军.经络和穴位的结构本义及针刺基本机理[J].长春中医药大学学报，2008，24(3):239 －240

[7]米春存.试析醒脑开窍法中部分腧穴的刺法[J].天津中医药.2009，26(1):50 －51

[8]于文明.中医临床基层适宜技术[M].吉林:吉林科学技术出版社，2008:39－41

[9]李新吾.针刺蝶腭神经节——“治鼻3”穴位治疗鼻部疾病的机制分析及有关针刺方法的介绍[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25(5):193 －195

[10]江西中医学院.人体解剖组织胚胎学[M].上海:上海科学技术出版社，1979:404