破裂大脑前动脉远端动脉瘤的外科治疗(22例报告)

朴健民 罗祺 于金录

大脑前动脉远端动脉瘤(distal anterior cerebral aneu⁃rysm,DACA)发病率不高，约占所有颅内动脉瘤的1.5%～9.0%，临床上较为少见[1]。由于DACA位置距离颅底Willis环较远，开颅夹闭治疗及血管内介入治疗难度均较大，目前的经验不多。本文回顾分析了2008年7月至2012年7月间吉林大学第一医院治疗的破裂DACA 22例的治疗及预后，将治疗结果进行总结报告。

1 临床资料

1.1 一般资料22例中男7例，女15例，年龄38～77岁，平均56岁，患者均以蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemor⁃rhage,SAH)起病。入院时Hunt-Hess分级：I级者11例，II级者5例，III级者6例。

1.2 影像学资料患者入院后即行头部CT确诊为SAH，其中有9例伴发额叶颅内血肿(intracranial hematoma,ICH)。而后行头部CTA和/或DSA检查明确破裂DACA。22例破裂的DACA中，动脉瘤直径8.2～1.5mm，平均5.1mm。动脉瘤平均颈体比为0.47/1，有5例宽颈动脉瘤。22例中多发动脉瘤者5例：伴发对侧大脑前动脉A2段动脉瘤者2例、同侧大脑中动脉分叉处动脉瘤者1例、同侧后交通动脉动脉瘤者1例、同侧大脑中动脉分叉处动脉瘤及对侧后交通动脉动脉瘤者1例。

1.3 治疗方法 开颅夹闭治疗均在全麻插管下进行，采用半球间纵裂入路，如伴发其他部位前循环动脉瘤，则同时设计翼点入路带纵裂入路，一并夹闭其他部位动脉瘤。分离纵裂时尽量保护汇入矢状窦的静脉，同时防止过度牵拉造成脑组织损伤，发现大脑前动脉主干后沿其寻找动脉瘤，发现动脉瘤后要小心谨慎暴露动脉瘤周边结构，防止动脉瘤破裂，夹闭动脉瘤后探查动脉瘤，以防夹闭不全。采用术中超声探测载瘤动脉，防止出现动脉狭窄。

血管内介入治疗均在全身麻醉、气管内插管下进行，术前先行全脑血管造影术，评估动脉瘤及周边血管解剖关系，而后选择合适工作角度进行栓塞动脉瘤，如动脉瘤颈部较宽，则采用支架辅助。栓塞动脉瘤时要小心谨慎，避免过度刺激远端大脑前动脉引起血管痉挛。栓塞动脉瘤后进行血管造影观察动脉瘤栓塞是否满意，而后撤除微导管进行血管造影，观察载瘤动脉瘤有无痉挛或狭窄。对于合并的其他部位动脉瘤，一并进行栓塞。

1.4 术后随访 患者出院后3～6个月行DSA或CTA随访，电话随访6个月～3年。治疗结果采用GOS评分进行评定。

1.5 结果 开颅手术治疗组15例，单独采用经半球间纵裂入路夹闭动脉瘤13例，联合翼点入路夹闭伴发的多发动脉瘤病例2例。夹闭后采用超声证实载瘤动脉及周边动脉通畅。3例患者术中动脉瘤再次破裂出血。但最终均完整夹闭动脉瘤，超声证实血流通畅，术后无一例出现致残或死亡。9例伴发ICH者中，8例采取开颅夹闭治疗，同时行血肿清除。术后GOS评分：V者11例、IV者3例、III者1例。术后随访行DSA或CTA检查均未见动脉瘤显影，周围血管血流通畅。

血管内介入治疗组7例(见图1)，包括1例伴发ICH的高龄患者。2例因动脉瘤颈部较宽，采用支架辅助栓塞，同时栓塞伴发的多发动脉瘤病例3例，所有病例成功栓塞，术中无动脉瘤破裂出血。术后GOS评分：V者5例、IV者1例、III者1例。随访5个月时DSA显示动脉瘤颈部复发1例，再次给予栓塞治疗，效果满意。其余6例动脉瘤均未见显影，且周围血管血流通畅。

2 讨论

DACA指前交通动脉远端的动脉瘤，相当于A2、A3、A4、A5段动脉瘤，该部位动脉瘤手术治疗难度和风险大，这主要是因为开颅手术时手术操作空间狭小，动脉瘤位置深，两个大脑半球间的粘连，保留动脉瘤周围的静脉窦难度大以及术中寻找动脉瘤时没有明显的标志物等困难[2]。而介入治疗也较为困难，这主要在于到达动脉瘤的路程较远，微导管及导丝难以到达动脉瘤且操控性差；尤其是当动脉瘤较小时，微导管及导丝置入动脉瘤后及载瘤动脉可不显影等[3]。而且文献报道，无论开颅夹闭治疗还是血管内介入治疗DACA，术后再次发生动脉瘤破裂出血的概率远高于其他部位的动脉瘤[4]。本研究的22例DACA，在随访过程中无一例再次出血，这可能于样本量不多以及随访时间短有关，需继续随访观察。

图1 A：术前DSA示1例DACA；B：术中DSA示完全栓塞其DA⁃

DACA好发部位是胼胝体膝部，即胼缘动脉及胼周动脉的交汇处，故临床上常用开颅手术入路包括半球间纵裂入路和双侧额下入路，其中前者最为普遍[2,5]。尤其是对于伴发ICH的DACA病例，手术入路也可参照ICH的所在部位，因动脉瘤多位于血肿之中，且术中清除ICH后可扩大手术操作空间[6,7]。本研究伴发ICH的9例中，有8例予以开颅夹闭治疗，均取得了较好的效果。DACA手术之中发生动脉瘤破裂出血的风险较大，据Snyckers等报道约为50%，远远高于13%的其他部位动脉瘤的术中破裂率，这主要是因为位于纵裂内的动脉瘤操作空间小，暴露动脉瘤较为困难[8]。本研究中有3例术中发生了动脉瘤的破裂出血，可能与清除部分血肿后获得操作空间有关。术中暴露动脉瘤时，应尽量保留矢状窦旁的桥静脉，因其损伤会增加术后出现静脉梗塞的风险，导致脑水肿加重[6]。除此以外，DACA开颅术后发生血管痉挛的风险较高，这可与此部位脑脊液量少，出血吸收缓慢有关，故术后预防及治疗血管痉挛是影响预后的重要环节[9]。

开颅夹闭治疗破裂DACA可以取得满意效果。Lee JW等总结了33年间117例经开颅手术治疗的DACA病例，发现94%的患者预后良好[10]。本研究中的采用开颅术后治疗的DACA病例15例中，预后良好者（GOS评分V分及IV分）14例，预后差者（GOS评分III分）仅1例，治疗效果接近文献报道。

由于DACA的位置较高，尤其是动脉瘤较小时，血管内介入治疗的难度也很大，而且与其他部位的动脉瘤相比，介入治疗的复发率也相对较高[11]。Nguyen TN等的研究发现，DACA介入治疗术后复发率为52.6%，而其他部位的动脉瘤为34.3%[12]。本研究采用介入治疗的7例中，1例复发，给予再次治疗。但随着新型弹簧圈及新技术的的广泛使用，介入治疗的复发率必将逐步降低，使之广泛应用于DACA。因DACA的解剖特点，开颅夹闭治疗及血管内介入治疗有着操作技术上的难度，但依然提倡积极手术治疗破裂的DACA，且术后预后满意。

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