踝肱指数在首发缺血性脑卒中患者预后判断中的临床意义

周国强 黄宗青 李松 李爱东 肖剑伟

踝肱指数(ankle-brachial index,ABI)检测由于无创伤、操作简单，且价格便宜，国际上常用于外周动脉疾病及心脑血管疾病的初筛、病变进展的监测、预后的判断、治疗效果的评估等，国外的研究发现低ABI是心脑血管疾病发病和死亡的独立预报因子和危险因素，且与心脑血管疾病的患病率和死亡率呈负相关，低ABI可以预测心脑血管事件的发生[1-3]。本研究通过定量评估ABI与心脑血管事件发生情况的相关性，试图将ABI作为缺血性脑卒中患者预后判断的指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究入选病例来自广东医学院附属深圳福田人民医院神经内科于2010年1月至2011年9月期间住院，首次发病1周内的缺血性脑卒中患者共计107例，依据ABI结果对患者进行分组，正常ABI组62例，低ABI组45例。入选标准:按照WHO的脑卒中分型标准，符合缺血性脑卒中诊断标准[4]，并有CT或MRI检查确诊。排除标准:①因手术、外伤或下肢溃疡等原因不能测量ABI的患者；②外周动脉疾病曾经接受再血管化治疗者；③上肢或下肢有一个部位截肢及上肢存在血管造瘘者；④不愿意参加本研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料采集所有病例均行头颅CT或MRI、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超、血糖、血脂四项、生化指标、肾功能、肝功能等检查，并记录性别、年龄、身高、体重、吸烟史、饮酒史、既往病史（包括：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、脑卒中），有心血管病史的患者行冠脉CTA或DSA检查，根据身高、体重计算出体重指数。

1.2.2 ABI的测量方法及计算采用日本生产的网络化OMRON动脉硬化检测仪（型号：BP-203RPEⅢ），所有入选病人均测定ABI。该检测仪采用双重袖带四肢同步测量的示波测量技术，可以快速同步测量四肢血压，获得准确的ABI值。检测方法：患者在室温下，取仰卧位，静息10 min后，将4条双重袖带分别缚于左右侧上臂的肱动脉处和左右侧下肢的踝部动脉处，视患者具体情况，取胫骨后动脉或足背动脉，调整好各项技术参数，检测仪自动进行连续两次测量所选血管的动脉压，自动计算出ABI值，计算ABI值＝踝动脉收缩压较大值/肱动脉收缩压较大值，取双侧ABI的较小值作为该病例的ABI值列入统计[5-6]。

1.2.3 ABI的参考标准本研究ABI的参考值采用国际通用标准[5-8]：ABI≥1.3结果不可靠，因动脉钙化显示出异常高值(比如糖尿病患者)；1.0≤ABI＜1.3为正常；0.9≤ABI＜1.0为临界值；ABI＜0.90诊断为异常,0.7≤ABI＜0.9为轻度异常；0.4≤ABI＜0.7为中度异常；ABI＜0.4为重度异常。本研究中ABI＜0.90定义为低ABI。

1.2.4 危险因素定义高血压：在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140 mm Hg（和）或舒张压≥90 mm Hg，或者既往有明确的高血压史[9]。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1 mmol/L，或者既往有明确的糖尿病史[10]。高脂血症：血浆总胆固醇≥5.1 mmol/L或血浆甘油三脂≥1.7 mmol/L或血浆低密度脂蛋白≥2.60 mmol/L，或者既往有明确的高脂血症史[11]。冠心病：既往有明确的冠心病史或冠状动脉造影发现血管狭窄性病变50%以上[12]。吸烟：平均每天≥1支，1年以上[5]。

1.2.5 观察指标自出院即日起随访18个月,随访方式:门诊预约，电话随访。期间主要观察再发脑卒中(包括缺血性卒中和出血性卒中)、短暂性脑缺血发作、急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、心力衰竭等主要心脑血管事件。诊断心脑血管事件的标准：资深专科医师依据患者病史、症状体征及相关辅助检查结果确诊急性冠脉综合征、心力衰竭、再发脑卒中、短暂性脑缺血发作以及上述事件所导致的死亡。

1.3 统计学方法采用SPSS16.0进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用成组设计的t检验。计数资料以百分数表示，显著性差异检验采用χ2检验，多个独立样本的比较用单因素方差分析，将单因素分析后有统计学意义的变量作为自变量再进行多因素Logistic回归分析，判断预测缺血性脑卒中患者预后的相关危险因素，在校正了其他危险因素后，单独评估ABI对缺血性脑卒中患者预后的意义。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 107例缺血性脑卒中患者中，正常ABI组62例，低ABI组45例，与正常ABI组相比,低ABI组患者年龄偏大(P=0.012),糖尿病患者居多(P=0.004),高血脂患者居多(P=0.002),差异有统计学意义，两组男女比例基本一致，结果见表1。

2.2 随访结果 正常ABI组和低ABI组患者在随访期18个月内发生再发脑卒中(包括缺血性卒中和出血性卒中)、短暂性脑缺血发作、急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、心力衰竭等主要心脑血管事件的病例数百分比。其中2例死亡病例均因心力衰竭。结果显示，与正常ABI组相比，低ABI组患者发生主要心脑血管事件的发病率比明显偏高(33.3%vs.12.9%,P=0.011)，两组比较，差异有统计学意义。结果见表2。

2.3 相关分析 表3是以有无发生主要心脑血管事件为因变量，将年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟、体重指数、ABI均作为入选变量，首先进行单因素分析，对单个变量作卡方检验，结果显示，预测缺血性卒中患者出院后18个月内发生主要心脑血管事件的危险因子有年龄、糖尿病、高血压、高脂血症、低ABI，P值均＜0.05，有统计学意义（见表3）。表4是将单因素分析后有统计学意义的变量作为自变量再进行多因素Logistic回归分析，结果显示，预测缺血性卒中患者出院后18个月内发生主要心脑血管事件的独立危险因子有年龄、糖尿病、高血压、低ABI，P值均＜0.05，有统计学意义。结果见表4。

3 讨论

国外有研究证实，由于在正常情况下静息时踝部收缩压超过前臂收缩压10～20 mm Hg，所以静息ABI正常值应大于1.0，当下肢动脉粥样硬化狭窄或闭塞时,血流量减少,ABI值便会下降,间接反映出动脉粥样硬化程度[13]。动脉粥样硬化不仅累及下肢动脉，还可累及脑动脉、肾动脉、冠状动脉等全身其他动脉。由于人种、遗传、环境等因素，受累动脉病变程度并不相同。多项研究显示[1,6,14-15]，低ABI是全身动脉粥样硬化血栓形成性疾病的危险因子和预报因子，ABI是心脑血管疾病患病和死亡的独立预报因子，ABI降低则心脑血管事件的发病率增高。

表1 正常ABI组和低ABI组基本情况

表2 随访18个月心脑血管事件发生情况

表3 随访18个月心脑血管事件发生情况的危险因子分析

表4 多因素Logistic回归分析

Agnelli等［16］研究了因急性冠状动脉综合征(急性心肌梗死和不稳定心绞痛)和脑血管疾病(脑卒中和短暂性脑缺血发作)住院患者的ABI值与出院1年后患者发生不良事件的关系。结果显示，1003例急性冠状动脉综合征患者中有27.2%的患者ABI值异常，755例脑血管病患者中33.5%的患者ABI值异常。随访结果显示，ABI值异常患者出院1年后心脑血管事件的发生率为10.8%，而ABI值正常患者心脑血管事件的发生率为5.9%。本研究缺血性脑卒中患者中42.1%的患者ABI值异常，与Agnelli的研究结果基本一致。本研究中低ABI组心脑血管事件的发生率是33.3%，正常ABI组心脑血管事件的发生率为12.9%，比Agnelli的研究结果高，其原因可能有：①本研究预后观察的指标心脑血管事件包括出血性卒中、心力衰竭，而Agnelli的观察指标中没有这2项；②本研究对象均是缺血性脑卒中患者，而Agnelli的研究对象是急性冠状动脉综合征和脑血管疾病患者；Agnelli的研究显示脑血管病患者中ABI值异常较急性冠状动脉综合征发生率高，（33.5%vs.27.2%）；③Agnelli的研究随访时间为1年，本研究的随访时间为1.5年，随访时间越长，心脑血管事件的发生率越高；④本研究样本量不足够大，患者全部来自本院，病情较重，Agnelli的研究中包含短暂性脑缺血发作病例，可能存在患者的选择偏倚。

Feringa等［14］在研究中发现校正了其他危险因子后，随着ABI的下降，心脑血管病的病死率上升，两者有显著的相关性，结果指出，ABI是心脑血管病死亡的一个有力的、独立的预报因子。Doobay等[17]通过对9项研究的汇总分析，发现ABI＜0.9预测将来发生冠心病的敏感性和特异性分别为16.5%和92.7%，预测脑卒中敏感性和特异性分别为16.0%和92.2%，认为ABI预测心脑血管疾病预后的特异性高，应作为心脑血管疾病危险人群风险评估的一部分。Hooi等[18]的一项7年大样本随访研究显示：在校正了其它危险因素的影响后，ABI异常不仅与非致死性的心脑血管事件显著相关，而且是全因死亡率和心血管死亡率的预测因子。结合本研究，可以认为ABI不仅可用于心脑血管疾病高危患者的危险分层，而且是一个评价预后的可靠指标。患者动脉粥样硬化时，可引起周围血管压力传导不平衡，造成踝臂血压比值下降，因此通过踝臂血压比值的变化可预测缺血性脑卒中。ABI越低，动脉粥样硬化狭窄的程度越重，受累的动脉越广泛，发生心脑血管事件的可能性就越大。因此，测量ABI有助于识别心脑血管高危患者，有利于心脑血管疾病预防及控制。

美国多中心社区动脉粥样硬化危险因素（AR⁃IC）研究结果发现[1]，受试者中ABI＜0.90的冠心病患病率是ABI＞0.90的2倍；男性受试者中ABI＜0.90的患脑卒中或TIA的机率是ABI＞0.90的超过4倍。Abbott等[19]在研究中发现，经校正年龄后，ABI＜0.90的受试者缺血性卒中的发病率是ABI≥0.90的2.3倍(P＜0.01)，经校正其它的危险因子后，所有类型脑卒中发生的危险度随ABI的降低而上升，不管有无糖尿病或高血压病，ABI与脑卒中有明显相关性。本研究显示，在校正了性别、年龄、糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、吸烟等危险因子情况下，ABI＜0.90的缺血性卒中患者随访18个月心脑血管事件的发病率是ABI≥0.90的2.7倍，OR值95%置信区间（1.402～4.376），P＝0.015。因此，我们认为，在校正了其它危险因子情况下，缺血性卒中患者随访18个月心脑血管事件的发病率与ABI值明显相关，随ABI值的下降，缺血性卒中患者心脑血管事件的发病率增加，有显著统计学意义。由此我们认为，ABI异常也是脑卒中预后的独立危险因子。

ABI预测心脑血管疾病预后的特异性高，应作为心脑血管疾病危险人群风险评估的一部分。低ABI对缺血性脑卒中患者的预后有显著临床价值,低ABI的缺血性脑卒中患者心脑血管事件发生率高,本研究结果表明，ABI可以作为缺血性脑卒中患者预后判断的指标。

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