以顽固性呃逆和恶心呕吐为首发症状的视神经脊髓炎临床分析

朱瑞霞 何志义

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是一种选择性、侵袭性损伤视神经／或脊髓的自身免疫性疾病，其病理改变主要为脱髓鞘、硬化斑和坏死空洞形成，伴血管周围炎性细胞浸润。早期诊断对NMO的合理治疗有重要意义。顽固性呃逆和呕吐（intractable hiccup and nausea，IHN）是指由多种原因所致延髓背外侧部位受损引起的，临床表现为持续大于48h频繁发作的恶心、呃逆和呕吐。IHN可能是NMO特异的临床症状［1］。本文回顾性分析5例以IHN为首发症状的NMO，总结其临床特点及MRI表现，期望对临床有所帮助。

1 对象和方法

1.1 观察对象 在2008－2011年中国医科大学附属第一医院神经科住院患者共50例NMO中选取以IHN为首发症状的5例，均为女性，年龄为34～78岁，平均（48.0±11.8）岁。NMO 采用Wingerchuck等的诊断标准［2］（必要条件为视神经炎、脊髓炎，同时满足3个支持性诊断标准中的至少2个:≥3个节段的连续脊髓损害MRI证据、发病时的脑部MRI不能诊断MS或血清NMO－IgG阳性），同时排除合并其他系统疾病者，包括因消化系统原因引起的INH，其他神经系统疾病如Wernicke脑病等引起相似颅脑改变者。

1.2 方法 回顾分析患者的临床表现，脑脊液常规、生化、寡克隆区带（OB）结果及脊髓和头颅MRI表现，分析其临床特点及MRI改变。

2 结果

2.1 临床表现及实验室特点 5例以IHN为首发症状的NMO均为女性，发病年龄为34～78岁（中位数为44岁）；患者在出现IHN后2～20周（中位数为9周）出现视神经炎、脊髓炎改变，IHN多持续7d～2个月（中位数为3周），所有患者均未发生呼吸衰竭，5例均首先就诊于消化科，胃镜等消化系统检查均正常，后出现神经系统体征转入神经内科。其中1例IHN症状未经处理即自行缓解，其余4例经甲泼尼龙0.5g，连用5d冲击治疗后IHN症状均明显缓解。

2.2 脑脊液 颜色均为无色透明，压力正常，脑脊液细胞数19～65／mm3，中位数为32／mm3，OB均为阴性，其中3例脑脊液蛋白略高于正常，分别为649、680、741mg／L。

2.3 MRI表现 脑MRI像上病灶分布于第三、四脑室周围及导水管、延髓中央管周围（线样延髓征）（图1A－1E）。脊髓 MRI表现为灰质为主的长节段（纵轴上大于3个椎体节段）线样损害，多呈T1等或低信号，T2高信号，增强扫描均无强化，呈线样延髓脊髓征，轴位MRI平扫表现为以脊髓中央管为中心，呈H型对称分布（图1F－1G）。

图1 以IHN为首发症状NMO患者MRI表现

3 讨论

近年来研究发现NMO患者体内存在的NMO－IgG抗体，能与构成血－脑脊液屏障的星形胶质细胞上的水通道蛋白4（aquaporin－4，AQP4）结合形成免疫复合物，该复合物可以激活补体，导致炎性脱髓鞘、坏死以及血管的透明样变性，从而揭示了NMO是一种自身免疫性通道病［2－3］。

本组5例患者均在出现IHN后先后出现视神经炎、脊髓炎症状，脊髓受累大于3个椎体节段，颅脑病灶不符合MS表现，符合NMO诊断。

Takahashi等［4］研究发现在血清 NMO－IgG阳性NMO患者中有43%表现为IHN，IHN可出现在视神经炎、脊髓炎之前，或者伴随出现。IHN为频繁发作的恶心、呃逆和呕吐，持续时间大于48 h。NMO是IHN的罕见原因，而IHN则是NMO的一个症状，并不是NMO的亚型。NMO患者的IHN早期表现极易与消化系统疾病混淆，难于鉴别。以IHN为首发症状的NMO病例早期进行胃镜等消化系统检查都正常，并且INH持续时间多较长，多需糖皮质激素冲击治疗症状才能缓解。本研究中的5例以IHN为首发症状NMO病例具有以下临床特点:均为女性，发病年龄较晚，脑脊液中细胞数和蛋白偏高，脑脊液OB均为阴性，IHN症状都完全恢复，不伴有呼吸衰竭。

AQP4是脑中重要的水通道蛋白，参与脑组织与血液、脑组织与脑脊液间的水转运和渗透压调节。AQP4除大量存在于视神经和脊髓，同时在星形胶质细胞足突、下丘脑视上核胶质板、室管膜细胞的基底外侧膜均有明显表达。Pittock等［5］在对120例血清NMO－IgG阳性患者的头部MRI进行分析时发现，其中8例（9.0%）病灶多位于下丘脑和脑室周围，即AQP4高表达区域，提示NMO病灶和AQP4密切相关。Lu等［6］研究发现NMO患者在延髓、颈髓和胸髓出现线样损害病灶，而在MS患者无一例出现此征，线样损害与AQP4分布密切相关。本研究中5例患者脊髓MRI表现为长节段、纵向延伸线样损害，并且以中央管为中心；颅脑病灶分布在第三、四脑室周围及导水管、延髓中央管周围，呈线样损害。其影像学改变与AQP4高表达区域均具有相当的一致性。

大部分NMO患者的脑损害部位是非特异性的，是没有临床症状的，但在脑干和下丘脑以及脑室周围的损害是相对特异的，而且一般有相应的临床症状，表现为IHN症状的NMO患者脑部损害主要累及导水管周围或脊髓背内侧结构的孤束核区、最后区，提示IHN为独特的NMO症状［7］。呕吐是由延髓两个相邻的中枢——呕吐中枢和化学感受器触发区中枢控制，这两个中枢受刺激后引起呕吐反应的神经冲动及呕吐运动。呃逆中枢也位于延髓，包括孤束核、疑核外侧的髓内网状结构，迷走神经感觉支、舌咽神经咽支、交感神经将刺激传入孤束核，通过孤束核中继后，继续传入疑核，疑核含有投射到咽部的迷走运动神经元和调节隔肌的上运动神经元，受刺激时诱发呃逆。IHN症状常先于视神经炎或脊髓炎，其主要原因为导水管周围、最后区毛细血管有窗孔，缺乏内皮细胞的紧密连接，NMO－IgG更易与AQP4结合，导致炎性细胞浸润而引发IHN，其具体机制还有待于进一步研究［8］。Roemer等［1］通过病理研究发现导水管周围及延髓被盖表现以病灶中心AQP4丧失和炎性细胞浸润，但无脱髓鞘和坏死。导水管周围及延髓被盖病灶与视神经和脊髓病灶典型病理改变不同，NMO－IgG与AQP4结合后未激活补体，也未进一步导致脱髓鞘和坏死。因此，IHN症状虽然顽固，却是完全可逆的一过性症状，视神经和脊髓症状则不宜完全缓解［8］。

总之，以IHN起病患者，早期极易与消化系统疾病相混淆，所以如果患者消化系统检查均为正常时，应进行详细神经系统检查及头MRI检查，警惕NMO可能。

［1］Roemer S，Parisi J，Lennon V，et al.Pattern－specific loss of aquaporin－4immunoreactivity distinguishes neuromyelitis optica from multiple sclerosis［J］.Brain，2007，130:1194－1205.

［2］Wingerchuk D，Lennon V，Pittock SJ，et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica［J］.Neurology，2006，66:1485－1489.

［3］王起，戚晓昆.视神经脊髓炎的临床进展［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2007，14:265－267.

［4］Takahashi T，Miyazawa I，Misu T，et al.Intractable hiccup and nausea in neuromyelitis optica with anti－aquaporin－4antibody:a herald of acute exacerbations［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79:1075－1078.

［5］Pittock SJ，Lennon VA，Krecke K，et a1.Brain abnormalities in neuromyelitis optica［J］.Arch Neurol，2006，63:390－396.

［6］Lu Z，Qiu W，Zou Y，et al.Characteristic linear lesions and longitudinally extensive spinal cord lesions in Chinese patients with neuromyelitis optica［J］.J Neurol Sci，2010，293:92－96.

［7］Misu T，Fujihara K，Kakita A，et al.Loss of aquaporin 4in lesions of neuromyelitis optica:distinction from multiple lesclerosis［J］.Brain，2007，130:1224－1234.

［8］Price C，Hoyda T，Ferguson A.The area postrema:a brain monitor and integrator of systemic autonomic state［J］.Neuroscientist，2008，14:182－194.