食管癌术后早期肠内营养治疗的临床研究

王庆淮 吴勋宁 谭 宁 滕泽林 蒙伟平 冯 健

2006年-2010年选择我科收治的84例食管癌术后患者，42例采用双胃管引流减压及早期肠内营养(A组，EN组)，以42例单胃管肠外营养(B组，PN组)患者为对照观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年-2010年我们收治的84例食管癌患者中男性56例，女性28例，年龄31～71岁，平均年龄53.6岁。84例随机分为两组，其在性别、年龄、有无基础疾病等方面比较无统计学差异(P＞0.05)。其中A组为术中在幽门后-空肠上段放置胃管的EN组;B组为单胃管肠外营养的PN组。

1.2 治疗方法

A组术前1 h先置一条普通胃管(长110 cm，直径3.5 mm，14Fr，江苏省长丰医疗实业有限公司生产)达胃内，术中准备吻合时，将润滑剂涂至带有钢丝的普通胃管，经同一鼻孔插入，术者要用手辅助胃管通过吻合口、幽门后，捏开幽门和“插秧”式置管，轻引导胃管并握幽门处胃管保证其顺利进入小肠，直至胃管尖端送至空肠上段，此时术者同时在肠壁外轻轻捏住空肠内胃管和胃腔内胃管，再由巡回护士将胃管导丝拔出，并相应调整胃管，鼻翼部妥善固定两条胃管，防止其滑脱。第2 d则应用NS 250 ml滴入，并同时口服NS 10 ml十亚甲蓝液2 ml，无吻合口瘘，开始从胃管(鼻空肠管)内滴入安素粉或瑞素或肠内营养液，每天1 500～3 000 ml;B组胃管接负压瓶，手术后禁食，应用肠外营养治疗。术后第6 d检查若无吻合口瘘，则两组均拨除胃管及胸腔闭式引流管，给予流质饮食。两组在同等热卡、热量、维生素等供给情况下进行比较。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析，结果以(±s)表示，配对资料t检验及两样本均数t检验。

2 结果

两组连续肠鸣音恢复时间(h)、首次肛门排气(h)、首次肛门排便(h)、营养支持费用等情况见表1。两组术后并发症情况比较见表2。两组术后血生化指标比较见表3。两组患者术后情况见表4。

表1 两组患者术后恢复情况和营养费用比较

表2 两组患者术后并发症比较

表3 两组患者术后血生化指标变化情况

表4 两组患者术后情况比较

3 讨论

我国学者早在上世纪50年代即开始使用十二指肠营养管。早期肠内营养一般分2种:即经鼻将导管远端放至胃，称鼻胃管(NG);经鼻将导管远端放至小肠，称鼻肠管-鼻十二指肠管(ND)或鼻空肠管(NJ)。自20世纪60年代以来，随着快速康复外科理念的推广，临床营养支持已经成为临床医学中发展最为迅速的一门学科之一。食管癌术后肠内营养支持方式最常用的方法是:术中留置鼻空肠管、术中置空肠造口管，后者损伤大，一般应用于无法手术切除的晚期食管癌患者，在食管癌术后还是应用鼻空肠管比较广泛。肠内营养输注喂养方式不同，包括持续的、周期性的、顿服的以及间断的输注方式［1］。

PN组通过锁骨下静脉或外周静脉输注氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白、高渗糖水、维生素、电解质等补充能量，输入总量为 2 500～4 000 ml/天，每次持续16～24 h输完，并以脂肪乳、高渗糖水为基本的能量提供。但是脂肪乳注射液、高渗糖水静脉输注存在较多不良反应，PN存在明显的缺点:①输液反应;②脂肪乳、高渗液体不良反应;③消耗大量的血制品、人血白蛋白;④临床价值费用高。呼吸困难是脂肪乳输注过程中的常见不良反应［2］。

应用胃管作为鼻空肠管，因期管径大，通畅度高，未见有堵塞情况发生。为了减少因胃管引起的不良反应而采取的措施:①置管前准备、心理护理;②健康宣教，包括患者手术后看电视、看报纸等;③妥善固定胃管;④防止食物残渣、凝血块堵塞胃管。在带管期间患者易烦躁、咳嗽、打喷嚏、呕吐等不良反应，定期应用少量利多卡因+石蜡油润滑胃管，减少不适症状发生。同时采取相应的措施:①定时记录胃液的颜色性质量;②定时更换松紧带位置;③定时观察胃管、营养管与门齿咬合处的刻度;④定时观察肠鸣音。这样可以明显减少相关的并发症发生。

将奶粉、米粉、葡萄糖粉、食盐、10%氯化钾溶液、米汤、鱼汤、蛋汤、肉汤、水果汁、蔬菜汁等营养汤食物加工成匀浆制剂:流质饮食，其具有明显的优点:①易消化吸收;②可调配成能量充足和各种营养素齐全的平衡饮食;③口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激;④含有较多粗纤维，可预防便秘。按照1 000 ml液体中:4.184 kJ/ml，含蛋白质40 g，糖占总热量的 51%，蛋白质占总热量16%，脂肪占总热量的33%。患者取30°～60°右侧卧位或仰卧位，采用连续性经泵滴注治疗模式，每隔4～6 h喂养1次，每次在300～600 ml，时间在1～3 h，营养液的温度在35℃～39℃，是比较合适肠道吸收以及消化的温度，并按患者进行营养时即配即用，这样根本不存在营养液的变质或腐烂。每次滴注结束后，应用100 ml 35℃～39℃温开水冲洗管腔，以防堵塞。肠内营养泵可以保证精确的输注速度和输注量，有报警安全装置，可避免快速输注引起胃肠道并发症，且大大降低了护理工作量［3］。我们遵循从少到多，从稀到稠，循序渐进，逐渐增加到患者能适应且能满足需要为标准，个体化治疗原则，必要时加用胃复安、红霉素等胃肠动力药物，腹泻者给予“蒙脱石散”效果较好。同时做好患者思想工作，减少患者在思想上不配合的倾向。目前放置空肠营养管的方法有多种，常见有:①术中放置空肠营养管;②术前或是术中胃镜放置空肠营养管。我们在手术中进行放置胃管营养管，减轻了患者术前安置胃管及鼻空肠管的痛苦，减少了肿瘤细胞脱落种植、转移的可能，而本方法在手术切除肿瘤后准备吻合时安置，减少了胃体内的胃管及空肠上段的胃管接触肿瘤细胞，其优点更明显、实用性较强。术后按25～40 kal/(kg·d)、氮量 0.2～0.3g/(kg·d)进行营养，在同等热卡、热量、维生素等供给情况下，其与PN组比较具有以下优点:①营养素与正常饮食相似，匀浆制剂，易消化吸收，其具有营养全面、天然、价格低廉的平衡饮食等优点;②插入空肠上段的胃管形成了幽门后-空肠上段喂养模式，解决了患者的营养问题，维持和改善术后患者的营养状态，有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维护肠道黏膜屏障功能，有利于调节术后的水电解质、正氮平衡，提高机体免疫功能，减少机体应激的代谢反应，促进伤口愈合，防止过早经口饮食而发生的吻合口瘘;③避免了大量输液及高能量药物对血管壁的刺激;④即使发生吻合口瘘，用营养管管饲来维持营养而不用作空肠造瘘，避免了空肠造瘘及全肠外营养的相关并发症发生，减轻了创伤及护理难度，易于管理，简单易行，风险低;⑤技术操作与监测简单，减少围手术期的并发症发生，费用低，其营养支持费用仅为肠外营养的 1/4，价格低廉，减轻患者的经济负担，可减少血液制品、白蛋白等的使用;⑥临床价值:在减少患者费用的同时达到了治疗的效果，在促进恢复、减少费用方面，肠内营养明显优于肠外营养。双胃管形成1种循环的引流作用，既能够起到引流作用，又能够为肠道提供营养，同时解决了营养及引流两大问题，是目前实施营养治疗比较理想的方法［4］。

本研究结果表明胃管改良的鼻空肠管为食管癌患者术后早期肠内营养提供了1个新的途径，可作为食管癌术后营养支持的标准方式，适合广大基层医院推广使用。

［1］Nancy Toedter Williams.Medication administration through enteral feeding tubes〔J〕.Am J Health Syst Pharm，2008，65(24):2347.

［2］朱 兰，邢丽秋，付 娜.脂肪乳注射液不良反应综合分析〔J〕.临床药物治疗杂志，2010，8(5):46.

［3］蒋朱明，吴蔚然.肠内营养〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2002:259.

［4］王庆淮.84例食管癌术后早期肠内肠外营养的疗效比较〔J〕.实用癌症杂志，2012，27(3):295.