单核细胞人白细胞抗原DR监测在重症肺炎患者预后评估中的价值

周曙俊，周军，王大明

(苏州大学附属第三医院1.重症医学科，2.呼吸内科，江苏常州213003)

重症肺炎除引起呼吸功能障碍外，易出现多脏器功能障碍综合征，治疗较为困难［1］。重症肺炎患者常常合并免疫功能障碍［2］，而在宿主抗感染的过程中免疫功能起着十分重要的作用，合并免疫功能障碍可能意味着预后不佳。CD14+单核细胞所表达的人白细胞抗原DR(monocyte human leukocyte antigen-DR，HLA-DR)能把单核巨噬细胞吞噬处理的外源性抗原递呈给辅助性T细胞(helper T cell，Th)，从而激活包括 B淋巴细胞、T淋巴细胞、吞噬细胞在内的所有免疫细胞，充分的mHLA-DR表达对于非特异性和特异性免疫均非常重要，因此mHLA-DR表达水平的高低可作为反映免疫功能的重要指标［3］。本研究旨在通过监测能够反映免疫功能的mHLA-DR表达来评估重症肺炎患者的预后。

1 对象与方法

1.1 对象

挑选2010年1月至2011年12月收住我院重症医学科与呼吸内科的重症肺炎患者38例，入选病例参照2007年美国IDSA/ATS对重症社区获得性肺炎的诊断标准［4］，其中男26 例，女12 例，年龄(63.4 ±16.7)岁。根据明确诊断后28 d内的预后，将患者分为生存组22例，年龄(62.8±16.6)岁;死亡组 16例，年龄(63.8±17.3)岁。排除标准:① 存在其他部位感染;②严重免疫抑制(如免疫系统疾病、肿瘤晚期、器官移植、长期使用免疫抑制剂等);③ 年龄＜18岁。研究方案经患者或被授权家属签署知情同意书并报医院伦理委员会批准备案。

另选取健康成人志愿者38例纳入对照组，由本人签署知情同意书并报医院伦理委员会批准备案，其中男 26例，女 12 例，年龄(64.2 ±15.7)岁。生存组和死亡组患者根据美国IDSA/ATS对重症肺炎诊疗的推荐意见常规进行病因检查、抗生素、氧疗或机械通气、器官功能支持、营养支持、对症等标准化诊治［4-5］。生存组、死亡组与对照组比较，在年龄、性别、基础疾病构成上无明显差异(P＞0.05)，一般情况具有可比性(表1)。

1.2 方法

所有患者于确诊后第1、3、5、7天共4次采集外周静脉血2 mL，对照组采集2 mL外周静脉血1次，放置于乙二胺四乙酸抗凝试管均匀混合，4 h内送血液实验室，使用美国BD公司FACS Calibur流式细胞仪检测mHLA-DR表达。记录确诊后24 h内APACHEⅡ评分。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 APACHEⅡ评分

生存组APACHEⅡ评分为(16.2 ±6.4)，死亡组为(17.8±6.7)，生存组略低于死亡组，但两者差异无统计学意义(t=0.746，P ＞0.05)。

2.2 mHLA-DR表达的动态变化

对照组在研究期间完成一次mHLA-DR表达检测，其值为(69.6±8.7)%，作为正常参考值。入选患者均在规定时间完成4次采血检测。生存组和死亡组患者第1天mHLA-DR表达率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。相同时间点第1、3、5、7天死亡组 mHLA-DR表达均低于生存组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。生存组mHLA-DR表达呈上升趋势，到第7天mHLA-DR表达已接近对照组水平，两者差异已无统计学意义(P＞0.05);而死亡组mHLA-DR表达持续偏低，在各个时间点始终低于对照组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 生存组、死亡组与对照组单核细胞人白细胞抗原DR表达的比较 %Tab 2 Comparison of the mHLA-DR expression in three groups

2.3 mHLA-DR表达与预后的相关性

38例患者中第1天mHLA-DR表达＜30%的患者19例，死亡15例，死亡率78.9%;第1天mHLADR表达 ＞30%的患者19例，死亡1例，死亡率5.3%。应用 Pearson相关分析发现确诊后第1天mHLA-DR表达与预后有相关性(P＜0.05)。以第1天mHLA-DR表达＜30%预测重症肺炎患者死亡的敏感度为93.8%，特异度为81.8%。

3 讨论

细胞免疫是参与宿主抗感染的重要免疫反应方式，而单核细胞是细胞免疫系统的一个重要组成部分，在免疫应答的多个步骤中发挥作用。CD14+单核细胞表面所表达的HLA-DR参与提呈、加工、处理外源性抗原，其表达程度能够反映单核细胞免疫功能的高低。mHLA-DR表达降低提示单核细胞发生钝化，功能下降，当mHLA-DR表达＜30%时，认为单核细胞免疫麻痹［6］，表明免疫功能低下。重症肺炎发生后，患者单核巨噬细胞的功能发生异常改变，其吞噬以及清除外源性抗原的能力明显降低，其中由单核巨噬细胞产生的抗炎因子与促炎因子分泌显著增加，表达HLA-DR及其刺激分子的能力下降，对机体细胞免疫功能造成明显抑制。可以通过监测mHLA-DR的表达来判断重症肺炎患者的免疫功能，从而预测重症肺炎患者的预后。

本研究中，确诊后第1天，生存组与死亡组mHLA-DR表达均比健康对照组降低(P＜0.05)，表明疾病初期患者均合并免疫功能不全。第1天生存组mHLA-DR表达率为(36.4±7.9)%，而死亡组为(23.9 ±7.3)%，两者差异有统计学意义(P ＜0.05)，提示死亡组免疫功能更差。相关分析发现第1天mHLA-DR表达与重症肺炎预后有相关性(P＜0.05)。若以单核细胞免疫麻痹标准即mHLA-DR表达＜30% 为阈值［6］，确诊第1天 mHLA-DR 表 达＜30%的患者28 d内的病死率高达78.9%，而mHLA-DR表达≥30%的患者28 d内病死率只有5.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)。若以确诊第1天mHLA-DR表达＜30%预测重症肺炎患者病死，敏感度为93.8%，特异度达81.8%，可筛选出严重免疫抑制状态患者，且显示出对预后较好的预测性。病程第1、3、5、7天生存组 mHLA-DR表达逐渐上升，而死亡组mHLA-DR表达处于持续低水平状态，表明生存组免疫功能逐渐增强，死亡组始终处于免疫功能不全的状态。通过对38例患者的观察，发现1周内如果mHLA-DR表达升高则患者28天的短期病死率会降低，如果mHLA-DR表达持续降低则患者病死的风险将增大，说明动态观察患者mHLA-DR表达的变化对判断重症肺炎患者的预后也有一定帮助。监测mHLA-DR的表达可以让临床医生较为准确地判断患者的免疫功能，对预测重症肺炎患者预后有良好的价值，另外在临床治疗的整个过程中可作为监测患者免疫功能是否恢复的一种手段［7］。

APACHEⅡ评分是评价危重患者病情严重程度的常用指标，本研究中生存组APACHEⅡ评分略低于死亡组，但两组差异无统计学意义(P＞0.05)，可以认为两组病情严重程度没有明显差异，然而实际上预后是不同的，考虑在合理治疗的前提下，可能与患者对疾病所表现出的不同的免疫功能有关。另外APACHEⅡ评分常被应用于评价危重疾病的预后，但本研究中APACHEⅡ评分并未显示其对重症肺炎患者预后的预测作用，与APACHEⅡ评分相比，监测mHLA-DR表达可以更好地提示重症肺炎的预后。

综上所述，重症肺炎患者早期可能存在免疫功能不全，确诊第1天mHLA-DR的表达与预后相关，mHLA-DR表达＜30%可作为预测预后不佳的指标，而对mHLA-DR进行动态观察对判断重症肺炎患者预后也是有价值的。本研究中所有的患者均根据具体的病情接受指南推荐的常规诊治，未接受免疫调理治疗，但目前已有研究表明，重症肺炎患者及时予以免疫调理治疗，可能对逆转病情有一定的价值［8］。早期动态监测mHLA-DR表达水平有助于判断患者在进行免疫调理治疗后免疫状态的变化，可能对重症肺炎的免疫调理治疗有一定指导意义，但需要进一步的研究证实。

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