血小板配型输注的临床应用

刘海波，卢小东，邵启祥*

(1.江苏大学基础医学与医学技术学院，江苏镇江212013;2.淮安市中心血站，江苏淮安223001)

输注血小板能有效预防和治疗因血小板减少或血小板功能缺陷所引起的出血症状，但近年来随着血小板成分输注在临床的逐步推广和展开，血小板的输血反应不断增多，特别是血小板输注无效(platelet transfusion refractoriness，PTR)，目前已经成为临床输血面临的一大难题。其中尤以造血功能异常的血液科患者多见，且多数血小板减少或血小板功能异常的患者需长期依赖输注血小板来预防出血［1］。为此，我们对血小板输注无效的血液病患者进行抗血小板抗体检测，并对部分患者进行了配合性血小板输注，经与随机输注者相比，效果提高显著，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

39份标本由淮安市第一人民医院、淮安市第二人民医院和淮安市第三人民医院于2011年10月至2012年10月提供(新鲜血清或血浆样本，3 000 r/min离心5 min，取上清液检测)。39名患者中男22例，女17例，均为长期住院血液病患者，且输注单采血小板≥5次，以往输注未经交叉配型的单采血小板后发生PTR均≥2次，并已排除感染、发热、脾肿大和弥散性血管内凝血(DIC)等非免疫因素［2］。

1.2 试剂与设备

固相凝集法检测抗血小板抗体所用试剂及交叉配型试剂为长春博德生物技术有限责任公司产品，主要包含低离子强度溶液(氯化钠、甘氨酸、磷酸二氢钾、磷酸氢二钠、试剂防腐剂);阳性对照(经过处理效价为1∶64的临床血小板抗体阳性患者血清或血浆);阴性对照(经防腐除菌处理且无妊娠和输血史的阴性AB型健康人血清);抗人IgG;指示红细胞(0.35%O型 RhD阳性红细胞)。批号分别为20100703和20110801。UNIVERSAL-32水平离心机为德国Hettich公司产品。日本三洋公司MIR-162恒温孵育箱。

1.3 固相凝集法检测抗血小板抗体

取3人份等比例混合O型血小板制备成血小板悬液，并向各反应孔加入50 μL，轻拍10 s，置水平离心机50×g离心5 min固定。洗涤3次后向各孔加入100 μL低离子强度溶液，分别向相应孔中加入50 μL患者样本、阳性对照及阴性对照，37℃孵育30 min。洗涤5次后向各孔加入50 μL抗人IgG及50 μL指示红细胞，轻拍后200×g离心30 min，将检测孔与对照孔进行比较和判读，其中阳性和弱阳性表示存在抗血小板抗体。

1.4 交叉配型

制备与患者ABO同型的单采血小板悬液，按照“1.3”步骤继续操作，最后将检测孔与对照孔进行比较和判读，其中阳性和弱阳性表示血小板配型不合，阴性则相反。

1.5 单采血小板

由我站成分科单采室用MCS+和TRIMA血细胞分离机对健康献血者机采制备而得。容量为250～300 mL/袋，血小板含量≥250×109/袋，保存期为 5 d［3］。

1.6 输注评价

血小板输注后计数增加，临床出血停止或症状明显改善则输注有效;若血小板计数无上升，临床出血症状也无好转则为无效。由于患者出血症状改善程度不易量化，故目前常用输注后校正血小板计数增加值(corrected count increment，CCI)或血小板恢复百分率进行判断。本次试验选取输注后24 h患者外周血小板计数以及输入的血小板数量，计算出24 h CCI作为判断指标［4］，其计算公式如下:

其中，体表面积=0.006 1×身高(cm)+0.012×体质量(kg)－0.015 29。若 24 h CCI＜4.5 ×109/L，则为 PTR。

2 结果

39例PTR患者样本中检出抗血小板抗体32例(82.1%)。32例经血小板交叉配型后，有17例匹配成功，占样本总量43.6%，另外15例随机输注血小板。

结果表明，经配型输注的17例患者中，血小板输注有效15 例(88.2%)，24 h CCI均值为(9.05 ±3.11)×109/L;随机输注15例患者中，输注有效仅3例(20.0%)，24 h CCI均值为(2.77 ±1.88)×109/L，经χ2检验，配型输注组输注有效率明显高于随机输注组(χ2=30.2，P ＜0.05)。

3 讨论

在本次实验中，39例PTR病例均严格按照输血指征，由临床医生根据患者出血情况、血小板数量以及出血时间等作综合判断，一般在血小板＜(10～20)×109/L，特别是＜5×109/L时，给予预防性血小板输注，以防颅内出血等危象;血小板＜50×109/L，同时患者有活动性出血症状，给予治疗性输注。手术患者术前血小板调整至70×109/L以上，眼科、脑外科手术调整至100×109/L以上［5］。目前，临床上使用的血小板大部分用于预防性输注。

影响血小板最终输注效果的因素包含免疫和非免疫两个方面。其中，非免疫性因素约占到PTR总数的80%，包括血小板输注剂量不足、感染、发热、败血症、脾功能亢进以及DIC等。另外部分药物如一些抗生素、抗真菌药物、化疗药物、环孢素等，以及治疗过程如全身照射(TBI)、静脉闭塞病(VOD)、移植物抗宿主病(GVHD)等均会影响或破坏血小板功能［6］。本组39例PTR病例中，有7例最终未检出血小板抗体，其输注无效的原因可能仍与非免疫性因素相关。反复输血或输血小板的患者发生PTR多以免疫因素为主，主要是由于血小板制剂中混有一定量的红细胞和白细胞，同时血小板自身除了存在血小板特异性抗原(human platelet antigens，HPA)外，还存在白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)和红细胞抗原(ABH blood group antigens，ABH)，目前临床只要求ABO同型输注，一旦HLA和HPA不匹配，输注后就会发生同种免疫反应，最终导致 PTR［7］。

预防免疫性PTR主要有3种方法，一是输注白细胞过滤后的血制品，包括血小板。白细胞过滤器可以去除原制品中99.9%的白细胞，因此可以延缓白细胞表面抗原引起的PTR。但血小板表面也存在HLA和HPA，因此对反复输注的患者仍不能完全避免PTR的产生。二是建立HLA和HPA已知型血小板供者库，对需要输注血小板的患者预先检测HLA和HPA分型，然后从供者库中挑选匹配献血者捐献的血小板进行输注，从而在根本上预防PTR。在国外，80%的PTR患者可以从50 000人的供者库中找到5位HLA和HPA完全匹配的献血者［8］，但是这样大样本的供者库需要投入大量的人员、设施、设备及运营资金，只有在大型的血液中心和实力雄厚的医院共同协作下才有可能实现。三是采用血小板抗体筛查和交叉配型的方法挑选匹配的血小板输注［9］。目前，国内外用于血小板免疫检测的实验方法主要有功能性试验、酶免法、荧光法和固相凝集法等［10］。本次实验采用的固相凝集法能同时检测HLA抗体和HPA抗体，检测性能与国外单克隆抗体固相血小板抗体实验(MASPAT)试剂相当［11］，且操作简捷，无需特殊的仪器设备，比较适应各级采供血和医疗机构的需求。

由于血小板捐献数量有限，本次实验对未能及时匹配者，仍采取随机输注的方式，输注效果明显低于配型输注组。在实际工作中，要化解血源不足的问题，除进一步宣传扩充单采供者队伍外，也可以从技术层面上予以考虑，如可否将部分经常捐献者的血小板包被固定后加保护剂长期冻存，需要时随时取出配用;一旦发现匹配供者立即招募采集等。我们将在今后的工作中进一步探索相关措施。

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