侧脑室穿刺引流治疗高血压脑出血28例

陕西省商洛市第二人民医院（商洛726000） 李根囤 操和魁 秦有智

高血压脑出血是临床常见危重疾病，若患者脑出血破入脑室内，将有可能堵塞脑脊液循环，引起梗阻性脑积水，加重病情，增加患者病死率。在高血压脑出血破入脑室的治疗中，合理的治疗方法对挽救患者生命，改善其预后有十分重要的作用［1］。脑室穿刺引流是临床工作中常用的方法，但不同的方式治疗效果间有一定差异。本研究中，笔者通过对照研究，探讨不同治疗方法在高血压脑出血破入脑室治疗中的临床应用价值。

资料与方法

1 一般资料 选择2008年7月至2010年7月间我院神经外科诊治的高血压脑出血破入脑室患者28例为观察组，其中男17例，女11例，年龄43～77岁，平均58.2±11.3岁。另选择同时段我科诊治的高血压脑出血破入脑室患者29例为对照组，其中男16例，女13例，年龄41～76岁，平均56.4±10.8岁。所有患者均经病史、临床表现及影像学检查确诊，符合中华医学会关于高血压脑出血破入脑室的诊断标准［2］。伴有血液系统疾患、急性炎症、严重肝肾功能不全、精神系统疾患者不在纳入范围中。两组患者年龄、性别、体重及病程病情方面无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2 临床表现 患者表现为剧烈头痛，伴头晕、恶心、呕吐，部分患者意识不清，查体可见患者单侧肢体活动及感觉障碍、病理征阳性。颅脑CT检查显示脑内明确的出血灶并破入脑室，出血累及单侧、双侧侧脑室、三脑室或四脑室。

3 治疗方法 一般治疗包括甘露醇脱水降颅压、降压药稳定血压、神经节苷脂及维生素营养神经、预防性应用抗生素等，及时处理各种并发症。观察组患者在一般治疗的基础上应用双侧脑室穿刺外引流、尿激酶灌注联合脑脊液置换术，严格无菌操作，麻醉方式选择局部麻醉，麻醉成功后从枕部穿刺双侧侧脑室枕角并置入内径为4mm的双孔硅胶管，与体外无菌引流瓶相连。经引流管向脑室内注入尿激酶（2～4万U，2～4次／d），夹管2h后开放引流，注意观察引流液性状，并维持引流管畅通。脑室穿刺引流治疗2～3d行腰椎管穿刺，应用生理盐水等量置换脑脊液20～30ml。治疗3～4d后行颅脑CT检查，观察脑室内出血吸收情况及引流管位置，根据CT图像及引流液性状调整用药剂量及引流方法。拔除引流管指征：患者一般情况稳定、引流瓶内引流液清亮、颅脑CT显示脑室内出血消失或大部吸收。对照组患者应用侧脑室穿刺外引流加尿激酶灌注方法，穿刺、引流方法、用药方法及拔管指征同观察组。

4 观察指标 比较两组患者的治疗效果，比较脑室通畅时间、脑脊液转清时间、意识转清时间、头痛缓解及住院时间等观察指标。

5 统计学分析 使用SPSS13.0统计学软件包，数据采用均数±标准差（±s）表示，两样本率的比较采用χ2检验，两样本均数的比较采用t检验，均以P＜0.05具有统计学意义。

结 果

1 两组患者治疗效果比较 治疗后，观察组患者治疗效果优良10例，轻残13例，重残4例，死亡1例，治疗有效率为82.14%（23／28）。对照组患者治疗效果优良7例，轻残9例，重残9例，死亡4例，治疗有效率为55.17%（16／29）。观察组患者治疗有效率显著高于对照组，其差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 两组患者各观察指标的比较 观察组患者平均脑室通畅时间、平均脑脊液转清时间、平均意识转清时间、平均头痛缓解及平均住院时间均显著短于对照组，其差异均有统计学意义（P＜0.05），详见附表。

附表 两组患者各观察指标的比较（d，±s）

附表 两组患者各观察指标的比较（d，±s）

组 别 脑室通畅时间住院时间观察组脑脊液转清时间意识转清时间头痛缓解5.2±1.1 7.7±1.2 3.8±1.24.5±1.3 17.3±3.4对照组6.8±1.5 11.2±1.6 5.3±1.66.2±1.5 21.2±3.8

讨 论

长期高血压可以加重动脉粥样硬化，降低血管壁弹性，增加血管脆性，在各种诱发因素下，血压剧烈升高可以导致脑部动脉血管破裂引起脑出血，根据出血部位的不同引起不同的临床表现。发生在丘脑等部位的脑出血可以破入脑室，出血可能会堵塞室间孔、中脑导水管或四脑室侧孔，引起梗阻性脑积水，导致颅内压力升高，甚至发生脑疝，患者病情危重，病死率高［3］。影像学检查在其诊断中占有重要的地位，高血压脑出血破入脑室表现为脑实质及邻近脑室、侧脑室枕角内高密度。

高血压脑出血破入脑室的治疗方法包括内科保守治疗、侧脑室穿刺引流等。常规内科保守治疗效果差，重症患者病死率高达50%以上。侧脑室穿刺引流是临床工作中较常用的方法［4］，本研究中，我们对观察组患者应用双侧脑室穿刺外引流、尿激酶灌注联合脑脊液置换术，取得了十分理想的治疗效果，治疗有效率高达80%以上，患者各项观察指标显著优于对照组。脑室穿刺外引流可以通畅脑脊液流动，降低脑脊液循环阻力，加速脑室内血液的清除，降低颅内压力［5］。尿激酶可以激活纤维蛋白溶酶原，使之转化为纤溶酶以降解脑室内血块中的纤维蛋白等物质，促进脑室内血块的溶解和清除，减少脑脊液循环梗阻的发生［6］。腰椎管穿刺脑脊液置换术根据等量置换的原则，可以稀释血性脑脊液，清除脑脊液内小的凝血块，减轻后期继发性损伤，并能减少并发症的发生。由于脑室穿刺外引流对第三、四脑室内积血作用有限，而腰椎管穿刺脑脊液置换术能够促进三、四脑内脑脊液的流动，加速其内积血的清除［7］。在确诊高血压脑出血破入脑室后，应该早期实施侧脑室穿刺引流，最好在发病8h内进行，随着实施时间的延长，患者治疗效果越差，后期并发症发生率越高，严重程度越重［8］。研究显示［9，10］，根据重力作用，侧脑室后下部积血沉积较多，侧脑室枕角穿刺引流治疗效果优于侧脑室前角穿刺引流，其治疗时间亦明显缩短，双侧引流效果更佳。

综上所述，在高血压脑出血破入脑室患者的治疗中，双侧脑室穿刺外引流、尿激酶灌注联合脑脊液置换术治疗效果较好。

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