亚甲蓝法在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用

陕西省铜川市人民医院普外科（铜川727000） 闫平钊 杨小花 崔 宾 王建华

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤［1］，严重危害妇女健康。自Halsted创立乳腺癌根治术以来，腋窝淋巴结清扫成为乳腺癌根治术的重要组成部分，但临床检查腋窝淋巴结阴性的乳腺癌其淋巴结转移率仅有30%～50%［2］。若所有的乳腺癌常规行腋窝淋巴结清扫，则一半以上的患者不能获得腋窝清扫带来的益处，还需要承受上肢水肿、肩关节活动受限等可能并发症的危险。前哨淋巴结（Sentinel lymphnode，SLN）是肿瘤部位淋巴引流的首组淋巴结，在肿瘤转移时常首先受累，因此前哨淋巴结有无肿瘤转移理论上可以最好地来预测有无其它淋巴结转移。一般认为，前哨淋巴结可以预测乳腺癌腋淋巴结的转移状况。目前设制SLN主要依靠在肿瘤周围注射胶状物质，在一定时间内检查其淋巴引流区内的淋巴结，以找到接受原发肿瘤淋巴引流的第一组淋巴结。通常术前将3～4ml1%Isosulfan blue或美蓝、专利蓝等染料注射到乳腺癌肿块周围或乳晕下，几分钟后行标准的腋横切口，仔细分离解剖，识别蓝染的淋巴管，跟踪其直至找到离乳腺组织最近的蓝染淋巴结，即为前哨淋巴结（SLN），并将其切除。乳腺癌前哨淋巴结活检（Sentinel lymph node biopsy，SLNB），并代替腋窝淋巴结清扫术（Axillary lymph node dissection，ALND）已在国内外研究多年［3］，且已付诸临床实践，逐渐得到多数医生的认可。我院于2005年1月至2010年3月对172例乳腺癌患者采用美蓝行前哨淋巴结定位活检术［4］，以探讨美蓝在乳腺癌SLNB中的可靠性、准确性及其临床应用价值。

资料与方法

1 研究对象 收集乳腺癌患者172例（均为女性），年龄28～71岁，平均47.3岁，临床腋淋巴结阳性、肿块分期为T4或怀疑有多病灶性乳腺癌者除外。肿瘤部位：右乳87例，左乳85例，其中外上象限86例，占50.0%；外下象限31例，占18.1%；内上象限45例，占26.2%；内下象限10例，占5.7%。肿瘤直径：≤2cm 109例，占63.4%；2.0～5.0cm 52例，占30.2%；＞5.0cm 11例，占6.4%。病理检查：浸润性导管癌85例，占49.4%；浸润性小叶癌68例，占39.5%；腺鳞癌5例，占2.9%；粘液腺癌2例，占1.2%；腺癌12例，占7.0%。雌孕激素受体（+）134例占77.9%；雌孕激素受体（-）38例，占22.1%。HER-2（+）42例，占24.4%；HER-2（-）130例，占75.6%。且均符合：①原发乳腺肿瘤、同侧腋窝淋巴结未肿大；②未行新辅助化疗、放疗；③既往乳腺或腋窝未行手术。

2 SLNB的方法 全麻后按乳腺癌根治术体位消毒铺巾，未确诊者先行肿瘤切除，送冰冻病检确诊。用1%的亚甲蓝2ml稀释至4ml［5］，在活检区四周及乳晕外半周皮下分4～6点注射.待亚甲蓝注射10min后常规游离皮瓣，沿胸大肌外缘解剖，寻蓝染淋巴管沿其走向自下而上，自内而外找距离肿瘤最近的蓝染淋巴结，即前哨淋巴结，切除送冰冻病检。手术继续常规进行，术后标本石蜡切片检查。

3 检测内容 检测对比前哨淋巴结转移与腋淋巴结转移的符合率；比较患者年龄、肿大小、肿瘤所在象限、病理类型及活检对前哨淋巴结检出率及腋淋巴结转移的关系。

4 统计学处理 本组对所有数据采用SPSS13.0软件包进行统计分析，计数资料组间比较采用卡方（χ2）检验，以P＜0.05为有显著性差异，P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 前哨淋巴结与腋淋巴结检测 本组病例SLN着色成功167例，可见有蓝染淋巴管与蓝染淋巴结，167例（97.1%）成功行SLNB，5例（2.9%）未能找到SLN，行ALND。行SLNB的167例中，术中冰冻检查SLN癌转移21例（12.2%），146例（84.9%）冰冻切片检查SLN未见癌转移。21例SLN冰冻检查阳性者即行ALND。146例冰冻切片诊断SLN阴性中，141例（96.6%）术后SLN常规HE染色阴性，5例（3.4%）HE染色发现SLN微转移（转移灶直径0.2～2mm），该5例中有4例接受ALND，术后均未发现新的癌转移淋巴结，另外1例拒绝接受ALND，该患者45岁，浸润性导管癌，肿瘤长径2cm，组织学分级I级，未见脉管内癌栓，ER（+），PR（+），Her-2（-），切除2个前哨淋巴结，其中1个转移灶直径lmm，术后行化疗及腋窝放疗，随诊观察。SLN术中冰冻检查与术后HE染色检查符合率为97.1%（162／167）。本组167例患者共检出495个淋巴结，每例2～8个，平均为5.6个。其中阳性淋巴结201个，淋巴结转移度为40.6%（201／495）。本组中有淋巴结转移者21例，转移率为12.2%（21／172）。142例SLNB替代 ALND的患者（包括l例SLN微转移）［6］除接受常规随访项目外，每3个月接受1次腋窝淋巴结超声检查。随访3～64个月，中位随访时间18个月，均未发现腋窝淋巴结癌转移。3例（2.1%）出现患侧上肢轻度水肿，其中l例系在术后2年时搬运重物后出现，经患肢抬高、口服药物等治疗后减轻。

2 前哨淋巴结定位和活检结果 前哨淋巴结定位活检成功167例，占97.1%（167／172）；前哨淋巴结（-）146例，占87.4%（146／167）；前哨淋巴结（+）21例，占12.5%（21／167）；前哨淋巴结惟一（+）18例，占85.7%（18／21）；前哨淋巴结（-）而腋淋巴结（+）9例，占6.2%（9／146）；预测准确159例，占95.2%（159／167）。

3 前哨淋巴结与腋淋巴结阳性率之间关系 见附表。前哨淋巴结能很好的反映腋淋巴结的状况（P＜0.01），符合率达95.2%。

附表 前哨淋巴结活检与腋窝淋巴清扫的病理检查比较

讨 论

乳腺癌在我国的发病率呈现逐年上升及年轻化趋势。ALND作为乳腺癌的标准治疗可导致患侧上肢疼痛、肿胀、运动和感觉功能障碍，并对患者的身心、生活及经济等方面产生不同程度的影响［7］。一项前瞻性随机研究证明，ALN转移是按顺序发生的，依次为Level I、LevelⅡ和LevelⅢ淋巴结，临床发生Level I和LevelⅡ阴性而LevelⅢ淋巴结阳性属“跳跃式”转移，其发生率仅为3%～4%，若SLN阴性，则发生其他淋巴结转移的可能性很小。目前，SLNB在欧美国家已被认为是ALND的一个可行的替代方法，操作简单、创伤小、术后并发症少、能够提供准确分期信息、有助于后续治疗方案的制定，使ALN无转移的患者在不影响预后的情况下避免不必要的ALND，从而降低医疗费用并显著提高患者术后的生存质量。在国内SLNB尚处于研究阶段，主要由于较低的检出率和较高的假阴性率限制了其临床应用［8］。

目前SLNB有染料法、核素法和染料与核素联合法三种方法。不同的示踪剂得到的结果有一定差异。核素法准确率高，但仪器与试剂昂贵，设备要求高，费用高，临床应用受限；染料法术前准备和设备简单，费用低，对操作者技术要求较高，临床应用相对较广。两者的成功率均在90%左右，前者略高［9］。本组病例即采用染料法，检出率为95.8%。

假阴性率是影响SLNB推广应用的重要因素，其原因可能有以下几点：①与美蓝注入时间、剂量有关；②与原发瘤位置、大小有关；③可能因肿瘤细胞堵塞淋巴管，阻碍美蓝通过。本研究前哨淋巴结有3例假阴性，假阴性率为14.3%，与国内外报道［10］的假阴性率（0%～23%）基本符合。目前前哨淋巴结定位活检尚未能完全取代腋淋巴清扫术，前哨淋巴结定位活检必须配合腋淋巴清扫，有效观察结果以确保较低的假阴性率以及长期的随访方能逐步取代腋淋巴清扫。一旦前哨淋巴结定位活检成功率提高，方法成熟，对于前哨淋巴结阴性患者无必要清扫腋淋巴结。

［1］王天锋，欧阳涛，张京泰，等.18年间乳腺癌治疗方法的演变［J］.中国肿瘤临床，2000，27（3）：216-218.

［2］王永胜.乳腺癌前哨淋巴结活检的安全性［J］.中国癌症杂志，2006，16（9）：685-688.

［3］Fleissig A，Fallowfield LJ，Langridge CI，et al.Post-operative arm morbidity and quality of life.Results of the ALMANAC randomized trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer［J］.Breast Cancer Res Treat，2006，95（3）：279-293.

［4］景 武，潘玉民，岂杯华，等.美蓝法乳腺癌前哨淋巴结活检的手术配合［J］.中国肿瘤临床，2006，33（20）：1192-1193.

［5］龚益平，孙青海，邵 军，等.染料法乳腺癌前哨淋巴结活检的多因素分析［J］.肿瘤，2009，29（7）：680-683.

［6］AI-Shibli KI，Mohammed HA，Mikalsen KS.Sentinel lymph nodes and breast carcinoma：analysis of 70cases by frozen section［J］.Ann Saudi Med，2009，25（2）：111-114.

［7］宝 宁，宣立学，王仲照，等.乳腺癌综合治疗的现状与展望［J］.中国实用外科杂志，2006，26（4）：243-245.

［8］围 民，房学东，丁相福，等.乳腺癌前哨淋巴结活检假阴性原因分析［J］.中国老年医学杂志，2007，27（13）：1269-1270.

［9］王新华，古力努尔·哈布力哈吉，董占飞，等.99mTc-硫胶体术前淋巴显像在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用［J］.中国肿瘤临床，2010，37（21）：1127-1131.

［10］Chen YW，Lai YC，Hsu CC，et al.Value of nodal drainage patterns and tumor location from lymphoscintigraphic mapping in detecting axillary sentinel lymph node status in breast cancer：experience at Kaohsiung medical university hospital［J］.Kaohsiung J Med Sci，2005，21（26）：251-257.