山西省某医院1990年至1999年和2000年至2009年经产妇剖宫产新生儿窒息因素比较

郭 政，张润香2， 宗 惠1

1)山西中医学院中医系妇产科教研室 太原 030024 2)山西省汾阳医院妇产科 汾阳 032200

剖宫产术是处理难产和某些妊娠合并症，挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段[1]。新生儿窒息是新生儿死亡的重要原因，也是导致小儿脑瘫及后期学习障碍、感统失调等发育行为疾病的主要原因之一。现将山西省汾阳医院1990年至1999年和2000年至2009年经产妇剖宫产新生儿窒息率、窒息组与非窒息组的早产情况及窒息组的剖宫产指征进行比较，分析经产妇剖宫产新生儿窒息的高危因素，旨在降低经产妇剖宫产新生儿窒息率。

1 对象与方法

1.1研究对象山西省汾阳医院妇产科1990年1月至1999年12月经产妇剖宫产560例，年龄21～38(29.4±4.4)岁，孕周33～41(39.5±1.6)周；出生新生儿579例，其中新生儿窒息55例。2000年1月至2009年12月经产妇剖宫产2 500例，年龄20～39(31.3±4.6)岁，孕周35～41(39.0±1.9)周；出生新生儿2 577例，其中新生儿窒息74例。

1.2观测指标根据《妇产科学》[2]诊断标准，新生儿出生后1 min Apgar评分7分以下为新生儿窒息。当同一病例有几个指征时，以第一指征进行统计。难产包括骨盆异常、头盆不称、异常头位、产程阻滞、软产道异常。社会因素包括珍贵儿、无指征本人及家属要求等。其他妊娠并发症包括羊水过少、胎盘早剥、过期妊娠、脐带缠绕及脱垂、胎膜早破等。

1.3统计学处理应用SPSS 13.0分析， 1990年至1999年和2000年至2009年经产妇剖宫产新生儿窒息率和窒息新生儿早产率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 1990年至1999年和2000年至2009年经产妇剖宫产新生儿窒息率比较1990年至1999年经产妇剖宫产新生儿窒息率为9.50%(55/579)，2000年至2009年经产妇剖宫产新生儿窒息率为2.87%(74/2 577)(χ2=52.896，P<0.001)。

2.2新生儿窒息与早产1990年至1999年经产妇剖宫产中，新生儿窒息与非窒息的者早产率分别是16.36%(9/55)和2.67%(14/524)(χ2=24.462，P<0.001)。2000年至2009年经产妇剖宫产中，新生儿窒息与非窒息者的早产率分别是33.78%(25/74)和6.19%(155/2 503)(χ2=83.821，P<0.001)。

2.3经产妇剖宫产新生儿窒息者剖宫产指征顺位

见表1。

表1 1990年至1999年和2000年至2009年经产妇剖宫产新生儿窒息者剖宫产指征比较 例 (%)

3 讨论

3.1经产妇剖宫产新生儿窒息率下降的因素该研究结果显示2000年至2009年经产妇剖宫产新生儿窒息率较1990年至1999年明显下降，分析其原因，可能与下列因素有关：①瘢痕子宫构成比下降。② 胎心监护、超声多普勒检查、脐血流及胎盘功能测定等胎儿宫内监测手段不断完善，及时发现胎儿宫内异常情况，适时剖宫产。③ 剖宫产指征放宽、剖宫产率升高、选择恰当的剖宫产时机、剖宫产手术技巧娴熟、切皮至胎儿娩出时间、切开子宫至胎儿娩出时间缩短。④ 围手术期管理日趋完善，如促胎肺成熟治疗；术前选择性静滴缩宫素诱发宫缩，刺激胎儿体内儿茶酚胺分泌及胎儿适应性锻练；麻醉前补液及麻醉技巧的掌握，避免术前、术时低血压的发生或控制血压下降程度及缩短持续时间等，在一定程度上降低了经产妇剖宫产新生儿窒息率。另外，产科医师及孕妇对剖宫产的积极态度也是其因素之一。

3.2经产妇剖宫产新生儿窒息与早产早产儿窒息发生率显著高于足月儿已是公认[3]。该研究结果显示，1990年至1999年、2000年至2009年新生儿窒息者早产率均明显高于非窒息者。早产儿呼吸中枢和肺发育不成熟，肺泡表面活性物质缺乏，出生后自主呼吸能力差；前置胎盘、重度子痫前期等妊娠并发症急诊剖宫产时，因医源性早产胎龄较小，体质量偏低，或没有足够的时间进行促胎肺成熟的准备，造成新生儿窒息。

3.3经产妇剖宫产新生儿窒息与剖宫产指征的关系

3.3.1 瘢痕子宫剖宫产与新生儿窒息 该研究结果表明，1990年至1999年与2000年至2009年经产妇剖宫产新生儿窒息孕妇的剖宫产指征比较中，瘢痕子宫的构成比由30.19%降至12.16%，提示瘢痕子宫的构成比下降与经产妇剖宫产新生儿窒息率下降有关。瘢痕子宫剖宫产多为足月妊娠择期手术，但在新生儿窒息组经产妇剖宫产指征中却位居第一，与文献[4-5]报道一致，原因如下：①子宫蜕膜血管因素。前次剖宫产结扎了主要子宫血管，可能影响再次妊娠的子宫血流，导致子宫或脐动脉血流阻力增加；前次剖宫产损伤子宫内膜，引起炎性萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，胎儿宫内潜在缺氧。②手术因素。腹壁瘢痕，腹壁及腹腔内黏连，组织弹性差，肌松不良，导致子宫内操作时间长，干扰了子宫胎盘及脐带血循环，使子宫血循环受阻，从而致胎儿缺氧及酸中毒；长时间对胎儿的直接刺激使胎儿在宫内有呼吸动作而发生羊水误吸[6]。③胎儿气道、肺泡因素。瘢痕子宫剖宫产术前不静脉滴注缩宫素诱发宫缩，胎儿胸廓未受到有规律的挤压，肺液较多，气道内有一定量的羊水及黏液，气道内液体的潴留可增加气道阻力，影响通气与换气，同时，剖宫产时胎头未受到产道挤压，胎儿娩出后受大气压的刺激，很快产生呼吸动作，极易把口、鼻咽部的羊水和黏液误吸入气道，导致新生儿窒息[7]。④胎儿呼吸中枢、内分泌因素。剖宫产儿胎头未曾受压，无适度刺激其呼吸中枢致其呼吸功能受到抑制。胎儿未受到宫缩的应激刺激，体内儿茶酚胺释放减少，肺表面活性物质分泌减少，肺泡张力及弹性减低，不利于肺泡扩张。⑤麻醉、体位因素。联合阻滞麻醉和连续硬膜外麻醉时的低血压及术时仰卧位低血压综合征，使子宫胎盘血流量减少，加重胎儿宫内缺氧，出现新生儿窒息。瘢痕子宫在新生儿窒息组经产妇剖宫产指征中居首位，产科医师对瘢痕子宫剖宫产要给予足够的重视，做好充分的准备。

3.3.2 新生儿窒息与产科因素 前置胎盘、胎儿窘迫、重度子痫前期均是新生儿窒息的高危产科因素。前置胎盘是最常见的妊娠晚期出血性疾病。前置胎盘由于产前出血致血容量减少，子宫胎盘灌注减少，胎儿宫内缺血、缺氧，发生胎儿窘迫；因产前出血及胎儿窘迫导致医源性早产，胎肺及中枢神经等重要脏器发育不成熟；前置胎盘术时胎盘部分或全部遮盖子宫切口，造成胎儿娩出前大量出血、胎盘血循环部分阻断及取头困难，发生新生儿窒息。重度子痫前期因全身小动脉痉挛致子宫胎盘供血不足，胎儿宫内慢性缺氧，发生胎儿窘迫；合并胎盘早剥等严重并发症，出现急性胎儿窘迫或医源性早产均可导致新生儿窒息。新生儿窒息是胎儿窘迫的宫外延续。

综上所述，2000年至2009年经产妇剖宫产新生儿窒息率较1990年至1999年明显下降。瘢痕子宫、前置胎盘、重度子痫前期、胎儿窘迫及医源性早产是经产妇剖宫产新生儿窒息的主要产科因素。产科医师对瘢痕子宫剖宫产应给予足够重视。

[1] 曹泽毅．中华妇产科学[M]．2版，北京：人民卫生出版社，2005: 983

[2] 乐杰．妇产科学[M]．7版，北京：人民卫生出版社，2008:73

[3] Alonso V,Fuster V,Luna F. Causes of neonatal mortality in Spain(1975-98):influence of sex ,rural-urban residence and age at death[J]. J Biosoc Sci,2006,38(4):537

[4] 王静，魏宏弋，李翠英．经产妇剖宫产率提高原因分析[J]．中国妇幼保健，2008，23(11)：1503

[5] 张蕾．经产妇剖宫产指征探讨[J]．江苏医药，2006，32(6)：591

[6] 刘琢，苏培云．398例剖宫产术中新生儿窒息的原因分析[J]．检验医学与临床，2009，6(20)：1789

[7] 徐秀华，张秀蓉，张坚．剖宫产新生儿窒息的原因及对策[J]．中国冶金工业医学杂志，2006，23(5)：631