老年患者术中血压调控对其术后认知功能的影响

周汉鲲 曹春远 姜春浩 (湖南省隆回县人民医院麻醉科，湖南 隆回 422200)

老年非心脏手术患者术后早期(1 w内)术后认知功能障碍(POCD)的发生率为25.8%〔1〕，有时甚至高达47%〔2〕。其发生机制目前尚不清楚，但多数学者认为:除年龄、受教育程度、全麻药物、麻醉、手术持续时间、术中出血、输血、术后感染、术后疼痛、心脑血管疾病、内分泌疾病、低氧等为其发生的高危因素之外，围术期低血压亦为其重要的诱发因素。本文拟探讨术中低血压持续时间对术后早期发生POCD的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择术中发生低血压〔血压(BP)以平均动脉血压(MAP)较基础值下降25%或MAP＜60 mmHg〕，术前美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，行相同或相似择期非心脏手术的老年患者90例，其中男48例，女42例，合并高血压57例，平均年龄(71.3±5.7)岁，体重(57.13±9.32)kg，根据患者术中出现低血压时，给予血管活性药物(麻黄碱)进行调控的不同时点随机均分为三组，每组30例:组1低血压出现并持续5 min后进行调控;组2低血压出现并持续10 min后进行调控，组3低血压出现并持续20 min后进行调控。三组患者年龄、性别、体重、受教育年限程度、ASA分级、合并高血压例数等一般资料上比较，差异无统计学意义。见表1。所有患者术前均经简易智能状态检查法(MMSE)排除认知功能障碍，无神经系统疾病及精神系统疾病病史，无内分泌及呼吸系统疾病病史，无长期服用镇静剂或抗抑郁药物史，无酗酒史，无生理疾患及严重视听障碍史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均未术前用药，充分术前准备后进入手术间，常规监测无创血压(NBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。开放外周静脉，然后再局麻下行挠动脉穿刺置管，持续监测BP的变化。所有病例均在全身麻醉下施行手术。芬太尼2 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，罗库溴胺0.6 mg/kg诱导下行气管内插管，插管顺利，术中以丙泊酚、芬太尼、顺阿曲库铵微量泵注维持麻醉。所有患者均在相对恒定的电脑双频指数(BIS)值下手术。手术结束前20 min停止给药。术毕，所有患者均在自然苏醒状态下拔出气管导管，并静脉给予术后镇痛，观察1 h后安返病房。术后围术期常规监测各项生命体征。

表1 三组患者术前一般资料比较( s，n=30)

表1 三组患者术前一般资料比较( s，n=30)

项目 组1 组2 组3年龄(岁)71.41±6.07 72.57±7.13 70.33±5.27男/女(n)18/12 20/10 17/13体重(kg)57.13±9.32 59.16±9.63 58.27±8.26受教育年限(年)5.18±4.60 5.74±2.98 5.87±3.31合并高血压(n)21 17 19

1.2.2 观测指标 (1)常规监测MAP、HR、SpO2、ECG并记录SpO2、MAP及MAP较术前基础值下降25%所持续的时间。(2)记录麻醉、手术时间、术中出血量、液体总输入量、液体总出量、全身麻醉各药物用药总量，术后疼痛24、48 h视觉疼痛评分(VAS)。(3)记录术前、术后第1、2、7天经 MMSE评分诊断POCD的例数。MMSE最高分为30分，28～30分为认知功能正常，24～27分为轻度认知功能障碍，19～23分为中度认知功能障碍，0～18分为重度认知功能障碍。通常以＜24分，或术后和术前比较评分＜2分以上诊断为POCD〔4〕。

1.3 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行分析，计量资料采用s表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验。主要高风险促危因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 三组患者术中一般情况比较 三组患者MAP、SpO2、麻醉、手术时间、术中出血量、液体总输入量、液体总出量、全身麻醉各药物用药总量，术后疼痛24、48 h VAS评分比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 三组患者术中及术后VAS评分等一般资料的比较( s，n=30)

表2 三组患者术中及术后VAS评分等一般资料的比较( s，n=30)

项目 组1 组2 组3 MAP(mmHg)126.1±3.7 127.2±6.1 125.3±5.5 SPO2(%)98.2±0.5 98.4±0.8 98.1±0.6手术时间(min)182.5±6.75 184.44±5.63 181.71±3.73麻醉时间(min)242.25±8.03 240.36±7.42 242.57±7.53术中出血量(ml)420.00±213.56 452.00±176.94 430.00±229.16液体总入量(ml)2 640±180 2 580±150 2 610±160液体总出量(ml)510±106 520±110 500±112丙泊酚用量(mg)426±45 437±38 410±27芬太尼用量(mg)316±53 321±46 312±34七氟醚用量(MAC/h)1.5±0.4 1.3±0.6 1.5±0.3术后24 h VAS评分(分)1.8±0.3 1.6±0.4 1.3±0.1术后48 h VAS评分(分)1.2±0.5 1.3±0.2 1.1±0.1

2.2 三组患者在术前、术后第1、2、7天出现POCD例数上比较 组1、组2均无POCD发生，组3术后第1、2天分别有73例发生POCD，明显高于另两组(P＜0.05)。

2.3 早期POCD发生的相关高风险促危因素Logistic回归分析 年龄、高血压等级、病史、受教育年限、麻醉持续时间(≥150 min)是老年患者非心脏手术中低血压状态下POCD发生的高风险促危因素，且年龄越大、高血压等级越高、病史越长、受教育年限越少、麻醉持续时间越长，术后早期POCD发生概率越大。见表3。

表3 Logistic回归分析结果

3 讨论

POCD是指术前无精神障碍的患者，由于受多种因素的影响，术后出现大脑功能紊乱，导致术后数天内发生的一种可逆的、波动性的急性精神紊乱综合征，包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为及睡眠等方面的紊乱〔5〕。一般以术后1 w内发生的为早期POCD，术后数周或数月发生的为长期POCD。老年患者POCD主要发生在术后1～3 d，有的可持续超过3个月，甚至更长时间〔6〕。有研究认为〔7〕:POCD的发生可能与年龄、受教育程度、全身麻醉时间、围术期缺氧、手术类型、术后感染、呼吸系统并发症、心脑血管及内分泌疾病、全麻药物、高脂血症、低CO2血症和低血压等存在相关性。

本研究结果说明术中低血压与术后POCD的发生存在密切关系，且随着低血压持续时间的延长，术后早期POCD发生的例数增多。其可能发生机制为:(1)由于老年患者中枢神经系统功能及血流动力学调控能力的减退，使老年患者处于低血压状态，特别是当血压低于脑的自主调节范围时，会发生脑灌注减少，从而导致大脑皮层供血不足而引起大脑缺氧。由于中枢神经系统对缺氧十分敏感，即便是轻、中度缺氧，亦可影响中枢胆碱能神经系统功能，与此同时，由于老年患者神经元胆碱乙酰转移酶活性下降，致引起与学习和记忆关系极为密切的神经递质-乙酰胆碱的合成进一步减少，使大脑皮层对信息的认识、加工、整合等过程发生障碍，从而引起术后早期POCD的发生。(2)由于持续低血压使大脑处于低灌注状态，Roma〔8〕认为:低血压与低灌注会导致海马、前脑室白质以及基底神经核等区域的损害;另有研究报道〔9，10〕，严重的脑缺血和脑低灌注能引起海马区细胞的死亡和空间记忆障碍及少突神经胶质细胞DNA的断裂;而海马作为大脑边缘系统的重要组成部分，是近期记忆回路的重要结构，是学习、记忆的重要解剖基础和神经中枢，在学习、记忆、情绪反应等方面发挥着重要作用，因此，由于低血压导致低灌注而引起对海马、脑白质等组织的损害亦可引起术后早期POCD的发生。此外，有研究报道〔11〕，术前合并高血压的老年患者POCD的发病率增高。本研究与上述观点基本相符。Yocum等〔12〕研究亦证实了这一点，术中MAP降低可增加POCD的发生率，特别是在高血压病人中，其机制可能与高龄、高血压病史较长的老年高血压患者神经细胞数量进行性减少、脑血管硬化、脑血管阻力加大、脑血管自主调节能力显著减弱，致相同低血压、低灌注条件下，脑灌注血流显著减少，脑缺氧加重，从而引起对缺氧十分敏感的中枢胆碱能系统功能显著降低，从而易致POCD的发生。

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12 Yocum GT，Gaudet JG，Teverbaugh LA，et al.Neurocognitive performance in hypertensive patients after spine surgery〔J〕，Anesthesiology，2009;110(2):254-61.