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单髁与全膝置换治疗老年膝单间室骨性关节炎远期疗效的meta分析

2013-11-20许建中王佰川马凯歌马秀才邵增务

郑州大学学报(医学版) 2013年5期
关键词:单间骨性优良率

林 松,许建中,王佰川,马凯歌,马秀才,邵增务#

1)华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 武汉 430022 2)郑州大学第一附属医院骨科 郑州 450052

膝骨性关节炎是常见病,它可累及膝任一间室,约1/3的患者早期病变可仅局限于某单一间室。手术方式主要有胫骨高位截骨、单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)与全膝置换术(total knee arthroplasty,TKA)[1-2]。胫骨高位截骨术已逐渐被临床摒弃[3],而对于UKA和TKA的手术效果,报道并不完全一致。一些学者认为UKA早期虽有较高失败率,但在术后关节活动度的改善、康复及并发症等方面均优于TKA[4-6],尤其对单间室受累患者UKA是很好的选择[7-10]。而赞同TKA的学者却认为,伴随随访时间的延长,TKA在术后关节活动度、假体翻修率等方面的治疗效果与UKA相似,而全膝假体有更久的使用寿命[11-13]。作者采用meta分析方法,对UKA与TKA治疗老年膝单间室骨性关节炎的术后远期优良率、翻修率以及术后关节活动度进行比较,以期为临床选择提供依据。

1 资料与方法

1.1文献检索使用关键词,包括膝关节成形术(knee arthroplasty)、全膝置换术(total knee replacement)、骨性关节炎(osteoarthritis)、单髁置换(unicompartmental/unicondylar knee arthroplasty),在PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI数据库中检索相关文献。参照PRISMA 2009 Flow Diagram[14]流程图进行文献筛选。

1.2文献纳入与排除标准纳入标准:①研究类型为随机对照研究(randomized control trial,RCT)或半随机对照研究(controlled clinical trial,CCT)。②研究对象为膝关节单间室骨性关节炎首次接受关节置换者。③干预措施为UKA或TKA。排除标准:①原始文献数据不全或不能从中推导出基本数据,无法进行分析。②术后随访时间<12个月。③UKA失败再次行全膝翻修术后的对照研究。④非骨性关节炎关节置换。⑤特殊人群(如从事竞技体育运动的患者)的关节置换。

1.3文献质量评价和数据提取由两名研究者严格按照RCT和CCT评价标准对文献进行质量评价。试验包括随机分配方法、盲法、失访和分配隐藏4个方面,将其归为高质量文献,以A表示;只有1项指标未描述,发生相对偏倚并对结果产生影响的可能性为中等的文献为质量中等文献,以B表示;有1项指标不正确或未说明、未采用,发生相对偏倚并对结果产生影响的可能性最大的文献为低质量文献,以C表示。提取研究的基本信息、术后优良率、术后翻修率、术后关节活动度,如某个作者对某一研究有多个报道,则联系作者以确认其数据是否来源于同一独立样本,并期获得相应未发表的阴性数据。

1.4结局指标术后远期优良率(以The Bristol Knee Score[15]评分为标准进行判定)、翻修率以及术后关节活动度。

1.5统计学处理采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0.23进行统计分析。两人核对输入数据。3个指标采用相对危险度(RR)和相应的95%可信区间(CI)评价。各研究间的异质性采用χ2检验,若P>0.05或I2<50%认为组间无异质性,采用固定效应模型合并效应指标;反之,分析并尽可能找出异质性的原因和来源,若无法消除异质性,则采用随机效益模型。

2 结果

2.1文献筛选结果按检索策略初检出相关文献176篇,利用EndNote文献管理软件进行去重处理后余152篇,通过阅读标题和文章摘要筛选出13篇,再阅读全文,排除不符合纳入标准的文献,最终纳入6篇文献,均为英文文献。 纳入文献的基本信息见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.2结局指标分析结果

2.2.1 术后远期优良率 共有5篇文献对比了术后优良率。UKA与TKA加权定量综合总有效数分别为170膝和171膝,术后优良率分别为84.7%和78.3%。异质性检验未发现差异有统计学意义(χ2=0.96,P=0.92)。采用固定效应模型,结果显示UKA与TKA术后优良率差异无统计学意义,RR(95%CI)=1.07(0.97~1.18),P=0.19。见图1。

2.2.2 术后远期翻修率 6篇文献全部纳入分析该指标。UKA与TKA加权定量综合总有效数分别为195膝和200膝,术后翻修率分别为8.2%和4.0%。异质性检验未发现差异有统计学意义(χ2=4.79,P=0.44)。采用固定效应模型,结果显示UKA与TKA术后远期翻修率差异无统计学意义,RR(95%CI)=1.84(0.86~3.91),P=0.11。见图2。

2.2.3 术后远期关节活动度 共有5篇文献纳入分析。UKA与TKA加权定量综合总有效数分别为171膝和170膝,分别有139膝和81膝术后关节活动度≥120°。异质性检验结果提示存在异质性,采用亚组分析合并效应值,结果显示UKA与TKA术后关节活动度差异有统计学意义,RR(95%CI)=0.36(0.26~0.50),P<0.001,UKA优于TKA。见图3。

图1 UKA和TKA术后远期优良率的meta分析结果

图2 UKA和TKA术后远期翻修率的meta分析结果

图3 UKA和TKA术后远期关节活动度的meta分析结果

3 讨论

对于年龄大于60岁的老人,采用UKA或TKA治疗膝单间室的骨性关节炎是很好的方法[20],但究竟首选哪种手术方式一直存在争议。UKA被认为具有切口小、出血少、疼痛轻、保存骨量、康复快等优点[21];而也有文献[11-13]报道TKA假体有较好的使用寿命,术后二次翻修率明显低于UKA。当然对手术方式的选择涉及很多方面,如假体设计、手术医师对手术方式的认同及相应操作技能的掌握、患者对术后的要求、医疗费用的评估等。

该研究采用meta分析方法,对老年膝单间室骨性关节炎患者UKA和TKA的术后远期优良率、翻修率及关节活动度进行比较。结果显示:①在以The Bristol Knee Score评价标准评价术后优良率方面,UKA与TKA并无明显差异。②在术后翻修率方面,UKA并不高于TKA,这可能与假体设计及材料改进、手术技术的成熟、随访时间的长短以及手术适应证的严格选择有关。报道UKA有较高失败率的大部分文献[22-23]均为早期研究。③在术后关节活动度方面,由于组间存在较大异质性,考虑异质性可能为研究类型不同所引起,遂采用亚组分析,比较RCT与CCT,结果提示UKA术后关节活动度优于TKA,这与许多文献[15, 19, 24]报道的结果一致。

用于meta分析最理想的研究是RCT,但在临床工作中做到完全随机对照以及长期随访,尤其对于外科手术患者,存在较大难度,这使得用于分析的文献的质量和数量受到制约,使该研究结果具有一定的局限性。该meta分析所纳入的6篇文献,有3个研究为RCT,另3个研究为CCT,故可能存在不同程度的信息偏倚。各个研究中所用假体的种类、构成,手术医师的技术、习惯等不尽相同,这些均可影响研究结果。某些指标的评价(如膝关节功能评分)具有个体差异性,它与患者的主观感觉有关。因此,建立新的、统一的膝关节主动功能检查评价标准可望解决此问题[25]。

综上所述,治疗老年膝单间室骨性关节炎时,UKA与TKA术后远期优良率和翻修率方面并无明显差别,而UKA术后关节活动度优于TKA。但该meta分析纳入文献数量有限,以上结论尚需谨慎对待,更需大样本多中心的RCT来进一步验证。

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