肥厚型梗阻性心肌病患者行化学消融术后症状复发再次行化学消融疗效观察

李成洋, 李占全, 苏昊，石蕴琦，罗德锋

目前经皮室间隔心肌化学消融术（PTSMA）是治疗肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的有效方法[1-5]之一。但此种方法并非根治手段，术后仍有少部分患者存在症状复发的可能，关于HOCM患者术后症状复发的治疗则成为棘手的难题。这部分复发患者是否可以再次行PTSMA治疗成为一个值得探讨的课题，而这方面的研究却鲜有报道。本研究分析HOCM患者行PTSMA术后症状复发再次行PTSMA治疗的疗效和安全性，为HOCM患者行PTSMA术后症状复发的再次PTSMA治疗提供借鉴。

1 资料和方法

研究对象：收集我院1998-07至2013-06做PTSMA的HOCM患者共242例，术后症状复发再次行化学消融治疗患者7例，其中女性 4 例（57.1 %）,男性 3例（42.9%）,第一次行PTSMA患者年龄33～68（ 48.00±12.65） 岁，第二次 行 PTSMA 患 者 年 龄35～73（ 52.43 ±13.45）岁，术后症状复发时间 6～119（54.29±36.23）个月。收集此7例患者术中及术后近期（≤30天）临床资料。入选标准：有明显的临床症状，例如晕厥，心绞痛或心功能不全（心功能NYHA分级Ⅲ-Ⅳ或Ⅱ级合并猝死危险因素）；药物治疗效果不佳，愿意接受PTSMA治疗者;超声提示，室间隔肥厚＞ 15 mm；流出道狭窄＜ 11 mm; 收缩期前向运动(SAM)征阳性，导管测压显示左心室流出道压力阶差(LVOTPG)静息时≥ 50 mmHg；或静息时≥ 30 mmHg,应激时≥70 mmHg；能够确定靶间隔支血管，且球囊能到位。排除标准：非梗阻性心肌病；合并需要外科手术同时解决的其他心脏疾患，如：瓣膜病，需行冠状动脉旁路移植术的冠心病；合并严重的二尖瓣病变；不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切者。

经皮室间隔心肌化学消融术方法：术前行冠状动脉造影，测定双通道LVOTPG。术前置入临时起搏器，依经皮冠状动脉成形术（PTCA）技术沿导引钢丝将合适直径的over-the-wire球囊送入拟消融的间隔支内(通常为第一间隔支)；通过中心腔注射造影剂观察有无造影剂通过侧支血管进入前降支或其它大血管，及观察该间隔支的分布区域大小，球囊充盈封闭拟消融的间隔支10～30分钟后，若患者心脏听诊杂音明确减轻或LVOTPG下降者证明该靶血管为“罪犯”血管，通过球囊中心腔缓慢注入96 %～99 %的无水酒精1～3 ml。注射酒精时应严密观察患者的心率及心律变化，胸痛的严重程度等。亦可于注射酒精前，先静注杜冷丁或吗啡，以减轻患者的胸痛反应；如LVOTPG下降不满意，可选择第二靶血管重复以上治疗。

统计学方法：使用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

7例HOCM患者经皮室间隔心肌化学消融术结果：第一次PTSMA静息状态下术后比术前及早搏后术后比术前LVOTPG明显下降[（16.00±16.69）mmHg vs (66.29±27.26)mmHg；(46.43±28.39)mmHg vs (125.71±32.59) mmHg]， 第 二 次 PTSMA静息状态下术后比术前及早搏后术后比术前LVOTPG 亦 明 显 下 降 [（12.57±10.94）mmHg vs (60.86±43.65) mmHg； (50.43±35.66) mmHg vs (123.29±42.22) mmHg]， 差异均有统计学意义（P＜0.05～0.001）。表 1

表1 7例肥厚型梗阻性心肌病患者两次经皮室间隔心肌化学消融前后左心室流出道压力阶差变化( ±s， mmHg)

表1 7例肥厚型梗阻性心肌病患者两次经皮室间隔心肌化学消融前后左心室流出道压力阶差变化( ±s， mmHg)

注： PTSMA：经皮室间隔心肌化学消融术 1 mmHg=0.133 kPa

左心室流出道压力阶差术前 术后 P值第一次PTSMA静息 66.29±27.26 16.00±16.69 0.001早搏后 125.71±32.59 46.43±28.39 0.000第二次PTSMA静息 60.86±43.65 12.57±10.94 0.015早搏后 123.29±42.22 50.43±35.66 0.004

二次经皮室间隔心肌化学消融术的结果比较：酒精用量第二次 PTSMA 治疗 [1.5～3.5 (2.39±0.79)ml]与第一次 PTSMA 治疗 [1.5～3.0 (2.21±0.64) ml]比较，差异无统计学意义（P=0.663）。术前、术后静息LVOTPG 变化值第二次 PTSMA [Δ（ 48.29±36.71）mmHg]与第一次 PTSMA[Δ（50.29±25.96）mmHg]比较， 差异无统计学意义（P=0.908），早搏后LVOTPG变化值第二次PTSMA与第一次PTSMA比较 [ Δ（72.86±26.40）mmHg vs Δ（79.29±18.80）mmHg]差异也无统计学意义（P=0.609）。表2

表2 7例肥厚型梗阻性心肌病患者行两次经皮室间隔心肌化学消融术中酒精用量及左心室流出道压力阶差变化值比较（±s）

表2 7例肥厚型梗阻性心肌病患者行两次经皮室间隔心肌化学消融术中酒精用量及左心室流出道压力阶差变化值比较（±s）

注：LVOTPG：左心室流出道压力阶差 PTSMA： 经皮室间隔心肌化学消融术

第一次PTSMA 第二次PTSMA P酒精用量（ml） 2.21±0.64 2.39±0.79 0.663术前术后静息LVOTPG变化值(ΔmmHg) 50.29±25.96 48.29±36.71 0.908早搏后LVOTPG变化值(ΔmmHg) 79.29±18.80 72.86±26.40 0.609

两次PTSMA术后患者近期（≤30天）临床并发症发生情况比较：第一次PTSMA患者发生完全性右束支传导阻滞1例, Ⅲ度房室传导阻滞1例，经临时起搏及药物治疗后好转；第二次PTSMA患者中1例73岁女性患者术后住院期间发生急性左心衰竭，治疗未好转死亡，另1例发生Ⅲ度房室传导阻滞，经临时起搏及药物治疗后好转；两次PTSMA术后总并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P=1.00）。

3 讨论

HOCM因其肥厚的心肌造成左心室流出道(LVOT)梗阻而得名，是最常见的一种心肌紊乱疾病，呈家族性、常染色体显性方式遗传[6]。由于患者临床症状多样，生活质量差，治疗困难，预后差，猝死率较高，目前所有的治疗方法均不能彻底根治HOCM，经PTSMA因其创伤小、疗效确切，近年在HOCM患者的治疗中得到了相当的应用，PTSMA[1、2、7]通过介入手段，在供应室间隔心肌血运的一支或数支前间隔支动脉内注入无水乙醇，使肥厚的室间隔心肌缺血坏死，从而减轻或消除左心室流出道梗阻，改善症状，提高心功能，其近、中及远期疗效的可靠性与外科手术相当。

本研究中7例HOCM患者第一次行PTSMA的术后静息及早搏后左心室流出道压力阶差明显降低，第二次PTSMA亦得到了相同的结论，术后静息及早搏后左心室流出道压力阶差明显降低，提示我们对于PTSMA术后症状复发的HOCM患者，第二次PTSMA同第一次PTSMA一样有效。

为什么第一次消融有效后患者症状还会复发呢？我们认为虽然化学消融使肥厚的室间隔心肌缺血坏死，从而减轻或消除左心室流出道梗阻，但PTSMA术后未被消融的间隔支血管可能会代偿增粗，使间隔部的血液供应恢复。而HOCM本身是一种家族性、常染色体显性方式遗传的心肌紊乱疾病[6]，虽然PTSMA闭塞了血管，但室间隔部心肌本身的遗传生长特性并未发生改变，一但血液供应恢复，室间隔部心肌便开始恢复生长，从而使得被消融的室间隔再度增生肥厚，本研究中的复发病历复查造影的结果证实了我们的这种推测。本研究中第二次行PTSMA患者并发症的总发生率与第一次行PTSMA患者无明显统计学差异（P=1.000），但第二次行化学消融患者的心脏储备功能和应激耐受性可能随着年龄的增长而下降，行PTMSA可能面临着更大的手术风险。本研究中一位73岁行二次PTSMA的老年女性患者术后发生左心衰，治疗无效死亡，提示我们高龄患者行第二次PTSMA的风险可能更大，这与本中心先前的研究结果一致[3]。

本研究提示我们：① HOCM患者行PTSMA术后症状复发的患者应尽早行冠状动脉造影及LVOTPG测定，确定是否需要行再次PTSMA。② 我们认为HOCM本身是一种家族性、常染色体显性方式遗传的心肌紊乱疾病，虽然PTSMA闭塞了血管，但室间隔部心肌本身的遗传生长特性并未发生改变，PTSMA术后未被消融的间隔支血管可能会代偿增粗，使间隔部的血液供应恢复，而一但血液供应恢复，室间隔部心肌便开始恢复生长，从而使得被消融的室间隔再度增生肥厚，症状复发。③ 高龄HOCM患者症状复发再次行PTSMA治疗风险较高，应更加慎重。

总之，我们认为HOCM患者PTSMA术后症状复发再次行PTSMA是有效的，但对于高龄的患者应慎重。

[1] 辽宁省PTSMA 治疗HOCM 协作组． 经皮经冠状动脉室间隔化学消融术治疗肥厚性梗阻型心肌病的近期疗效观察．中华心血管病杂志 , 2001, 29： 8-11．

[2] Li ZQ, Cheng TO, Zhang WW, et al. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy; The Chinese experience in 119 patients from a single center. Int J Cardiol,2004, 93： 197-202.

[3] 李成洋 , 张薇薇 , 李占全 , 等 . 70 岁以上肥厚性梗阻型心肌病患者化学消融的安全性初探 . 中国循环杂志 , 2012, 27： 186-188.

[4] Knight CJ. Five years of percutaneous transluminal septal myocardial ablation. Heart, 2000, 83： 255-256.

[5] Veselka J, Duchonová R, Páleníckova J, et al. Impact of ethanol dosing on the long-term outcome of alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy： a single-center prospective,and randomized study. Circ J, 2006 , 70： 1550-1552.

[6] Bonne G, Carrier L, Richard P, et al. Familial hypertrophic cardiomyopathy： from mutations to functional defects. Circ Res, 1998 ,83： 580-593.

[7] 侯翠红, 乔树宾, 楚建民, 等. 肥厚型梗阻性心肌病行左心室流出道疏通术与经皮室间隔化学消融术治疗的远期疗效分析. 中国循环杂志 , 2010, 25：38-40.