冠状静脉源性显性旁道体表心电图特征分析

吴梅琼，张建成，陈林，林亚洲，吴卫，杨志平，陈建泉

冠状静脉位于右后间隔，由于存在特殊的解剖特点和电生理特性，射频消融的难度远大于普通右后间隔旁道，其消融成功率偏低，手术时间和X线曝光时间长。术前对冠状静脉旁道的定位，可以缩短腔内电生理诊断的时间，节省手术曝光时间，提高射频消融术的成功率。

1 资料与方法

研究对象：选择2008-01至2013-05在福建省立医院行射频消融治疗的显性右后间隔旁道的96例住院患者作为受试对象。术前窦性心律时12导联的体表心电图特点：V1导联QRS主波向下，V1导联δ波负向， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联δ波负向，根据心电图旁路定位为右后间隔旁道[1]。术前常规进行心电图、X线胸片、心脏彩色多普勒、肝肾功能、术前四项检查，证实无器质性心脏病。

研究方法：经左锁骨下静脉置冠状窦电极，股静脉4极电极于高位右心房，希氏束电极和右心室标测电极。大头消融导管经股静脉途径到达三尖瓣附近，窦性心律下标测，以消融导管标测到旁路电位或房室融合波为消融靶点。采用温度控制消融，预设温度60℃进行消融，功率为30～40W，冠状静脉源性旁道常规消融无效时采用冷盐水消融，冷盐水预设的温度为40℃，功率为35～40W。

术前心电图分析项目： ①胸前导联R/S波＞1移行带，即QRS波群主波由向下转为向上导联；②Ⅱ导联δ波负向绝对值。

随访：电话或书信随访3～60个月，无心动过速发作。3个月电话通知患者来院行心电图检查，同时询问是否有心动过速发作病史。如无心动过速发作史，心电图检查为窦性心律，即诊断为消融手术成功。

2 结果

96例右后间隔旁道中，术后确诊冠状静脉源性显性旁道11例，其中8例为冠状静脉窦口显性旁道，3例为心中静脉显性旁道。11例冠状静脉显性旁道的体表心电图特征见表1。11例冠状静脉的消融结果见表2。例5冠状窦口显性旁道典型体表心电图见图1，例3心中静脉显性旁道体表心电图见图2。

表2 11 例冠状静脉显性旁道的消融结果

图1 例5冠状窦口显性旁道体表心电图

图2 例3心中静脉显性旁道体表心电图

在96例显性右后间隔旁道中，其中11例为冠状静脉源性显性旁道。96例显性右后间隔旁道根据Ⅱ导联δ波是否显著负向分为两组，25例患者的体表心电图Ⅱ导联δ波显著负向和71例患者的Ⅱ导联δ波无显著负向。25例中有8例术后确诊为冠状窦口，71例中有3例术后确诊为冠状窦口，冠状静脉窦源旁道敏感性为72.7%（8/11），特异性为80%（68/85）。

96例显性右后间隔旁道根据是否胸前导联R/S比值＞1的移行带在V2导联，且Ⅱ导联δ波显著负向分为两组，即7例胸前导联R/S比值＞1的移行带在V2导联且Ⅱ导联δ波显著负向和89例末满足以上两个条件。7例术后旁道定位确诊为冠状窦口，89例中有4例术后确诊为冠状窦口，85例为除冠状静脉旁道之外的显性右后间隔旁道，冠状静脉窦源旁道敏感性为 63.6%（7/11），特异性为 100%（85/85）。

11例冠状静脉源性旁道中，8例冠状窦口显性旁道位于窦口内约0.5～1 cm处，偏下缘。冠状窦口显性旁道消融靶点图见图3。8例需冷盐水才能消融成功，有1例复发。8例冠状窦口显性旁道中，7例患者的体表心电图V1导联呈QS型，1例患者的体表心电图V1导联呈rS型，Ⅱ导联δ波均显著负向，呈QS型，7例患者的胸前导联移行在V2导联，1例患者的胸前导联移行在V3。3例心中静脉显性旁道中，1例患者的V1导联呈QS型，2例患者的V1导联呈rS型，2例患者的Ⅱ导联δ波无显著负向，呈qrS型，胸前导联移行全在V2导联（表1，2）。

图3 冠状窦口显性旁道消融结果图

3 讨论

冠状静脉旁道位于心脏右后间隔中，此区域是房室环中结构最复杂区域。冠状静脉旁道约占后间隔旁道的9%～24%[2]，我们在常规左右后间隔标测试消融无效的情况下，应考虑旁道位置较深或位于心外膜，在进行冠状静脉造影后，消融导管在冠状静脉窦内标测，如无满意靶点，则在心中静脉内标测，找到满意靶点后在窦性心律下试放电，有效后再酌情巩固放电。如能在术前判断为冠状静脉旁道，更早采取冷盐水，有可能提高其成功率，缩短手术时间和X线曝光时间，减少并发症发生。楚建民等[3]研究发现，低能量冠状静脉窦射频导管消融可以安全、有效的阻断房室旁路。

右后间隔旁路距希氏束较远，黄从新等[4]发现冠状窦至致密结的距离大致为1 cm，但与房室结慢径较近，发生传导阻滞的几率低于前及中间隔旁路，一般放电功率同右侧壁旁路，可用30～40 W放电。冠状静脉窦口附近组织为致密组织，广泛并且不均匀。消融所需能量较普通旁道高，本组病例中，有8例冠状静脉显性旁道普通温控消融时能量功率低，仅为数瓦，后改用冷盐水才能达到满意的消融功率。若旁道位于窦口，常需窦口周边多部位放电，曝光时间也较普通右后间隔长得多 。

本组中有1例冠状窦口显性旁道即刻消融未成功，术中消融时旁道阻断，体表心电图δ波消失，停止消融后旁道恢复，予冷盐水及反复多次消融，旁道仍存在，考虑旁道位于冠状窦口较深或位于心外膜。本组心中静脉显性旁道中，2例患者在术中出现剧烈疼痛，阻抗高，予镇痛及镇静后，采用冷盐水后才成功消融。有1例患者心中静脉旁道在消融大头接触时旁道有阻断的趋势，放电时显示满意的消融能量，未用冷盐水，旁道阻断，消融成功。

文献示Ⅱ导联δ波显著负向右后间隔显性旁道位于冠状窦，右后间隔旁道的胸前导联R/S比值＞1的移行带多在V3导联，然而本组研究示冠状静脉旁道却一般在V2导联移行。所以本文就这两项指标，观察右后间隔显性旁道的体表心电图特点合并有这两项指标是否提示旁道位于冠状静脉。

有研究报道，胸前导联R/S比值＞1的移行带多在V3导联是右后间隔显性旁道的重要特征之一，但是此特征不适合于冠状静脉显性旁道[5]。金华等[6]研究指出，冠状静脉显性旁道V2导联呈R型、Rs型，提示移行带在V2导联。本研究也显示冠状静脉显性旁道体表心电图胸前导联R/S比值＞1的移行带在V2导联，似乎与右后间隔旁道的特征相矛盾。左后间隔显性旁道胸前导联移行在V2导联，冠状静脉源性旁道位于心中静脉、冠状窦口等，旁道偏向左侧，符合左后间隔显性旁道特点。

冠状静脉显性旁道的除极方向与Ⅱ导联的除极方向刚好相反，所以体表心电图表现为δ波显著负向，Takahashi等[7]报道成功消融的23例冠状静脉旁道中，Ⅱ导联δ波显著负向的敏感性为100%，特异性为79%。有研究提示，Ⅱ导联δ波显著负向的右后间隔显性旁道提示位于冠状静脉[8]。本组结果也证实：Ⅱ导联δ波显著负向的右后间隔旁道诊断冠状静脉显性旁道的敏感性为72.7%（8/11），特异性为80%（68/85）。

本文进一步研究了同时具备这两种特征对冠状静脉显性旁道诊断的影响。结果表明，同时具备胸前导联R/S比值＞1的移行带在V2导联、Ⅱ导联δ波显著负向这两个特征，诊断冠状静脉显性旁道的敏感性为63.6%（7/11），特异性为100%（85/85），较Ⅱ导联δ波显著负向单一特征对诊断的特异性更高。本组2例心中静脉显性旁道的体表心电图特点不具有Ⅱ导联δ波显著负向特点，提示具备这两种特征的右后间隔显性旁道多是冠状窦口显性旁道。

[1] 邓华 , 张奎俊 , 吴宁 , 等 . 预激综合征体表心电图的旁路定位 . 中华心血管病杂志 , 1995, 23： 16-20.

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[3] 楚建民, 马坚, 王方正, 等. 经冠状静脉窦射频导管消融房室旁路的疗效和安全性 , 中国循环杂志 , 2000, 15： 289-290.

[4] 黄从新. 心脏电生理学新概念(1)： 对房室交界区解剖生理的认识现状 . 中国循环杂志 , 2001, 16： 4-5.

[5] 杨晓静. B型预激综合征左、右后间隔旁道体表心电图定位鉴别诊断探讨 . 实用心电学杂志 , 2007, 16： 128-129.

[6] 金华, 郭继鸿, 许原, 等. 冠状静脉内导管射频消融治疗后间隔心外膜房室旁道的临床研究. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2000,14： 29-31.

[7] Takahashi A, Shan DC, Jais P, et al. Specific electrocardiographic feartures of manifest coronary vein poster septal accessory pathways. J Cardiovasc Electrophysiol, 1998, 9： 1015-1025.

[8] 张澍. 卫生部心血管病介入诊疗技术培训教材： 心律失常分册. 2版 . 北京 ： 卫生部医政司 , 2013. 167-170.