肺血管疾病诊治新观念

何建国

·观点·

肺血管疾病诊治新观念

何建国

肺血管疾病指肺血管结构和/或功能异常引起的局部或整体肺循环障碍[1]。肺血管疾病包括获得性和先天性肺血管病；大血管和小血管受累的肺血管病；肺动脉受累和肺静脉受累以及肺毛细血管受累的肺血管病。由此可见，肺血管疾病是肺循环障碍的总称。肺血管疾病学的发展经历了大约百年的历史，到本世纪肺血管疾病的诊断和治疗已经发生翻天覆地的变化，特别是近年来肺血管病发病机制的研究进展，转化为临床诊治的新技术，极大地提高了肺血管疾病的诊治水平，已成为转化医学领域杰出代表性学科之一。因此，肺血管疾病诊治新观念层出不穷。

1　科学规范应用相关专业名词术语

中华 医学 杂志 2010-06-01 刊登 了王 辰、谢万木 和程显声 教授的专家论坛[2]，强 调应当规 范“Pulmonaryhypertension”及其相关术语的中文名词。“Pulmonaryhypertension”应译为“肺动脉高压 ”，“Pulmonary arterialhypertension”应译为“动脉性肺动脉高压”。正如文中所指出，目前，国内学者对某些名词的翻译和规范使用上的意见不一致，如“Pulmonaryhypertension”译为“肺动脉高压 ”、“肺高压 ”、“肺高血压 ”、“肺循环高压 ”；而“Pulmonary arterialhypertension”则译为“肺动脉高压 ”、“动脉性肺动脉高压”、“动脉型肺动脉高压”等。这极易引起概念的混淆，不利于我国肺动脉高压防治与研究开展，有必要进行规范和统一。

2　肺循环与右心的整体观念

随着右心功能对疾病预后的重要性被相继认识，右心的价值逐渐被重视[3]。重新认识右心、重新定位右心是国际心血管病领域的新观念和新视角，以右心——肺循环的整体观念探索肺血管疾病的诊疗措施是未来的发展方向。正因为此，美国国家心肺和血液研究所于 2006 年将其列为心血管领域今后重点的研究方向，并建议优先支持有关右心的研究工作。由于右心室有着不同于左心室的解剖结构如几何形状等、生理功能如运动方式等、以及病理状态下的病理生理如对压力超负荷和容量超负荷的反应不同等诸多方面，因此，评价右心功能的技术和方法与左心不同。认为有前景的评价右心功能的技术和方法主要包括组织多普勒超声检测三尖瓣环收缩期位移和速度[4]；核素显像技术检测右心室葡萄糖和脂肪酸代谢变化[5]以及被认为评价右心功能金标准的磁共振显像技术检测右心室腔容积、右心室心肌质量、右心室射血分数及每搏量和右心指数。血清生物学标记物的研究也处于不断探索中[6]。

3　细胞免疫功能失调和病毒感染在肺血管疾病发病机制中的新认识

美国呼吸与重症医学杂志连续刊登了5篇论文[7-11]报道了同济大学同济医院王乐民教授课题组的研究工作。根据研究结果提出了肺血管疾病发病机制的新观点，主要包括：①细胞免疫功能失调是肺血栓栓塞症（肺栓塞）发生和发展的重要机制；②病毒感染及其对机体损伤在肺栓塞和肺动脉高压的发生和发展中的重要作用；③通过分析导致肺栓塞的血栓蛋白质结构，科学解释了急性肺栓塞的溶栓时间窗。这些新观点为进一步研究肺栓塞栓塞症和肺动脉高压的发病机制、诊断和治疗提供了新的思路。

4　中危急性肺栓塞的治疗策略

PEITHO 研 究[12]是国 际 上证 据 级别 最高的 有关中危急性肺栓塞溶栓治疗与安慰剂的对比研究。以血压正常、影像学提示有右心功能不全和血清肌钙蛋白阳性的中危患者为研究对象。两组患者基础治疗均包括支持治疗和抗凝治疗。随机1006例患者，替奈普酶组 506 例，安慰剂组 500 例。结果表明 7天内全因死亡率两组无明显差别，血流动力学障碍的发生率安慰剂组显著高于替奈普酶组，出血发生率包括中风的发生率替奈普酶组高于安慰剂组。长期随访如5年，10年或更长时间的结果将会提供更多的科学证据，回答更多的科学问题。

国内外有专家建议[13]：

4.1对中危急性肺栓塞进行基于影像学、生物学标记物、临床病情和安全性评估的进一步分层是非常必要的；

4.2患有急性右心功能障碍（影像学 ）和心肌损伤（肌钙蛋白）的患者，即使在临床表现是稳定的，也需早期血管再通治疗。如果出血风险低，尤其颅内出血风险低，应实施溶栓治疗；

4.3对大于或等于 75 岁的患者减少溶栓药物剂量50%，可明显减少出血的发生率，特别是颅内出血的发生率。在 PEITHO 研究中，对大于或等于 75岁的患者减少 50% 的替奈普酶剂量后，无颅内出血病例发生，而修正前颅内出血的发生率为 8.1%；

4.4综合评估获益风险比，动态观察病情变化，适时调整治疗策略。

5　肺血管疾病和右心室功能障碍的新理念和未来治疗

2012-09-10 至 2012-09-15 在美国加州蒙特利尔召开了第一届肺血管病和右心室功能障碍专题会议，这次会议是具有奠基石意义的重要会议，以基础科学为重点、强调转化医学和跨学科联合攻关、着眼于未来有潜力应用于临床的新发现。新理念和未来治疗策略主要包括[14]∶

5.1提出了肺动 脉高压新的基因、 遗传学机制，如“BMPR2 突变、microRNA 介导的基因调节，SOD2的基因沉默等可被探索成为新的肺动脉高压诊断和治疗方法。用遗传学研究的新发现开拓肺动脉高压的治疗。

5.2肺血管病的发生和发展在很大程度上与细胞过度增生、抗凋亡、炎症有关，而血管收缩是肺血管病发生病理变化的一小部分因素。

5.3右心室是肺动脉高压预后决定性因素，也是重要的治疗靶点。右心室是否可以不受肺血管本身治疗效果的影响来作为治疗动脉性肺动脉高压的治疗靶点。

5.4干细胞、祖细胞和分化的血细胞在肺血管病修复过程中发挥重要作用。

5.5将类似于治疗癌症的方法应用于动脉性肺动脉高压的治疗。

5.6通过代谢策略来治疗肺血管病。

5.7用于治疗第 1 类肺动脉高压的方法可否用于第 2类至第5类肺动脉高压。

5.8以细胞为基础和遗传控制的策略是否优先于其他治疗方法。

5.9开展创新性的临床试验。

6　参考文献

[1]程显声 . 肺血管疾 病 和 肺 动 脉 高 压 的 分 类 . 见：《肺血管疾病学 》.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 , 1993. 第一版 , P3-P8.

[2]王辰 , 谢万木 , 程显声 . 应当规范“Pulmonaryhypertension”及其相关术语的中文名词 . 中华医学杂志 , 2010, 91：1443-1445.

[3]何建国 . 我国“十二·五 ”肺动脉高压防治研究策略 . 中华医学杂志 , 2013, 93：1681-1682.

[4]Rajagopalan N, Simon MA, Shah H, et al. Utility of right ventricular tissue Doppler imaging: correlation with right heart catheterization. Echocardiography, 2008, 25:706-711.

[5]Oikawa M, Kagaya Y, Otani H, et al. Increased [18F]fluorodeoxyglucose accumulation in right ventricular free wall in patients with pulmonary hypertension and the effect of epoprostenol. J Am CollCardiol, 2005, 45:1849-1855.

[6]Nickel N, Kempf T, Tapken H, et al. Growth differentiation factor-15 in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Am J RespirCrit Care Med, 2008, 178:534-541.

[7]Wang L, Song H, Gong Z, et al. Acute pulmonary embolism and dysfunction of CD3+ CD8+ T cell immunity. Am J RespirCrit Care Med, 2011, 184:1315.

[8]Yi X, Wang L, Liang A, et al. Severe acute respiratory syndrome and venous thromboembolism in multiple organs. Am J RespirCrit Care Med, 2010, 182:436-437.

[9]Song H, Wang L, Gong Z, et al. T cell-mediated immune deficiency or compromise in patients with CTEPH. Am J RespirCrit Care Med, 2011, 183:417-418.

[10]Wang L, Gong Z, Liang A, et al. Compromised T-cell immunity and virus-like structure in a patient with pulmonary hypertension. Am J RespirCrit Care Med , 2010, 182:434-435.

[11]Wang L, Gong Z, Jiang J, et al. Confusion of wide thrombolytic time window for acute pulmonary embolism: mass spectrographic analysis for thrombus proteins. Am J Respir Cri Care Med , 2011, 184:145-146.

[12]S Konstantinides for the PEITHO Steering Committee. Singlebolus tenecteplase plus heparin compared with heparin alone for normotensive patients with acute pulmonary embolism who have evidence of right ventricular dysfunction and myocardial injury: rationale and design of the Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO) trial. Am Heart J, 2012, 163:33-38. e1.

[13]程显声 , 何建国 , 柳志红 , 等 . 对急性肺栓塞中危患者溶栓治疗的建议 . 中华医学杂志 , 2011, 91：2236-2238.

[14]von Gise A, Archer SL, Maclean MR, Hansmann G. The first Keystone Symposia conference on pulmonary vascular disease and right ventriculardysfunetion: Currentconceptsandfuturetherapies. PulmonaryCirculation, 2013, 3:275-277.

（编辑：梅平）

收稿日期：（2013-09-12）

作者单位：100037北京市，中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院肺血管病诊治中心

作者简介：何建国教授博士博士研究生导师主要从事肺血管临床研究Email: hejianguofw@gmail.com

中图分类号：R541.4

文献标识码：C

文章编号：1000-3614（2013）08-0640-02

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.08.023