隐匿性右侧游离壁房室旁道定位及射频消融治疗

刘建国，石红玲，王晓明，崔俊玉，王玉堂(北京军区总医院心血管内科，北京 00700;解放军总医院心血管内科)

隐匿性旁道(concealed accessory pathway，CAP)是指体表心电图上从未记录到预激波，电生理检查时，在旁道心房端附近给予电刺激，也不能引起心室预激的前向传导阻滞，仅能逆向传导的房室旁道［1］。右侧CAP不像左侧房室旁道有冠状静脉窦电极的定位参照，不易准确定位，消融难度大、成功率低。本文总结了53例右侧CAP心动过速心电图及心内电生理检查快速定位旁道方法及射频消融经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2007－04～2010－05于北京军区总医院及解放军总医院心内科接受心内电生理检查及射频消融术右侧CAP参与的AVRT患者53例，其中男性29例，女性24例，平均年龄 (32.4±8.6)岁，最大64岁，最小14岁。所有病例经心内电生理检查均排除房室结双径路，并停用抗心律失常药物5个半衰期，至少36 h以上。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查 所有患者均记录体表12导联心电图及AVRT心动过速图形，分析53例患者心动过速周长、逆行P’波极性、RP’间期及心电图特征。

1.2.2 心内电生理检查及旁道定位 ①心内电生理检查:采用Selding法常规放置电极导管至冠状静脉窦(CS)、高位右房(HRA)、希氏束(HBE)、右室心尖部(RVA)，同步记录心内电图和体表心电图(Ⅰ、Ⅱ、avF、V1、V5)，应用 EP 多导生理记录仪记录及分析心内局部电位图。分别经RVA、HRA电极进行S1S1递增刺激和S1S2扫描刺激。在心动过速发作时于希氏束不应期内进行RS2刺激。②旁道定位:测量心动过速发作时His电极和CSo电极 A波起点间期ΔA，结合心动过速时体表心电图P’波极性快速确定旁道部位。右侧房室旁道部位按LAO 45°X线下位置分为前右侧壁(RAL 9:30－12:30)、右侧壁(RL 8:30－9:30)、右后侧壁(RPL 6:00－8:00)［2］。

1.2.3 标测及射频消融 根据ΔA确定的隐匿性旁道部位，在LAO 45°三尖瓣环精细标测，在窦律、心室起搏及心动过速发作时激动标测三者结合确定靶点。消融后重复心室 S1S1、S1S2刺激，并给予ATP(0.2 mg/kg)快速静注检查旁道是否阻断。

2 结果

2.1 隐匿性右侧房室旁道电生理特性

本组53例患者均可诱发出心动过速，经心内电生理检查均证实为隐匿性右侧游离壁房室旁道，其中前右侧旁道13例(24.5%)，右侧壁旁道16例(30.2%)，右后侧壁旁道 24 例(45.3%)，其电生理特性见表1。

表1 右侧隐匿性旁道电生理特性 (n=53，ms)Tab 1 Electrophysiology of concealed atrioventricular accessory pathways (n=53，ms)

2.2 心动过速心电图定位

本组患者均记录有AVRT发作时12导联体表心电图，53例患者中有27例(50.9%)于ST段逆行P’波可分辨出其极性，其出现的导联为Ⅱ、Ⅲ、avF、avL、V1。Ⅱ、Ⅲ、avF导联 P’(－)定位旁道于右后侧特异性91.7%(11/12);Ⅱ、Ⅲ、avF导联P’(±)定位旁道于右侧壁特异性75.0%(6/8)，Ⅱ、Ⅲ、avF导联P’(+)定位旁道于前右侧壁特异性85.7%(6/7)。

2.3 心内电生理检查定位

心内电生理检查诱发出房室折返性心动过速时，测量His电极和CSo电极 A波起点间期ΔA，前右侧壁旁道 ΔA 12－38 ms，平均(24.6 ±7.2 ms);右侧壁旁道 ΔA(－6)－8 ms，平均(0.9±7.1 ms);右后侧壁旁道ΔA(－13)－(－46)ms，平均 (－27.2±11.4 ms)。

2.4 射频消融

根据体表心电图及心内电生理检查心动过速发作时His电极和CSo电极A波起点间期ΔA快速定位旁道，再送入大头消融导管于三尖瓣环精细标测，本组53例患者均经射频消融成功阻断旁道，2例复发经第2次射频消融成功后未再复发，消融后均经ATP(0.2 mg/kg)快速静注证实旁道阻断完全。其中31例于心室S1S1起搏下放电，16例于AVRT时放电，6例于窦律时放电，所有患者无严重并发症发生。

3 讨论

右侧旁道以显性为主，隐匿性少见，可能与右心室结构特点有关［3］。本组53例右侧CAP主要分布在右后侧壁，其次为右侧壁，但右前侧壁CAP并不少见，右前侧壁部分旁道邻近希氏束，易损伤希氏束，消融难度增加。右侧CAP消融难度高，主要与缺乏定位参照有关。

CAP因旁道没有前传功能，因而窦性心律心电图不能判断旁道的部位，从本组病例房室折返心动过速发作心电图可见接近一半患者ST段逆行P’波可分辨出其极性，且以下壁导联最为常见，其中以RPL、RAL特异性高，可能与心动过速发作时常伴有ST段下移，逆行P’向量在下壁导联成角较小，投影值较大，易于显现有关［4］。而RL旁道逆行P’极性不易判断，影响其定位参考价值。因逆行 P’约50%患者难于辨认，加之图形描记质量的不同，临床中仅依据AVRT心电图常难以对右侧CAP进行定位。

心内电生理检查时部分术者常通过增加右房内放置电极数量来协助定位右侧CAP，但这既增加了患者经济负担，也增加了操作创伤机率。本组病例通过诱发AVRT或心室S1S1刺激时测量His电极和CSo电极A波起点间期ΔA可快速协助右侧CAP定位。CAP在三尖瓣环不同部位决定了经旁道逆传最早心房激动点(EAA)，而EAA不同分布使激动传导至His电极和CSo电极顺序不同，从而根据ΔA可快速指导CAP定位。从本组结果可见RAL旁道A波AVRT或心室S1S1刺激时提前于CSo电极10 ms以上;RL旁道His电极和CSo电极逆行A波顺序接近，His电极逆行A波既可提前于CSo电极，亦可落后于CSo电极，但ΔA绝对值均小于10ms;RPL旁道逆行A波则为CSo电极提前His电极大于10 ms［5］。

本组患者 AVRT周长、RPV1与既往报道接近［6］，右侧CAP消融成功靶点图A波常较大，靶点VA间期短，靶点A波提前CSo、His电极明显，提示右侧CAP消融时必须精确定位，消融才能取得成功，这亦与右侧CAP旁道解剖特点有关［7］。右侧CAP消融导管难以紧密地接触在三尖瓣环上，且消融时受三尖瓣血流的热稀释影响，消融时热效应常常较低。因此，常需采用导管倒U造型及使用Swartz长鞘支撑才能达到紧密、稳定贴靠在三尖瓣环上。

本组1例复发患者，第二次消融时表现为频率依赖性传导现象，心室起搏较慢时经His传导，较高频率起搏接近旁道不应期表现为室房分离，中等频率起搏时CAP表现为1∶1室房传导，但迅速表现疲劳，不能维持1∶1室房传导，后在静点异丙基肾上腺素帮助下改善旁道传导，消融成功，提示首次消融虽然未完全阻断旁道，但已改变其传导特性。

［1］ 袁晓虹，吴丹，郑新权，等.隐匿性房室旁道心电图定位的临床研究［J］.心电学杂志，2010，29(3):201－203.

［2］ 吴珍峰，刘敏，惠杰.射频消融显性旁道对心电图额面电轴和横面移行区的影响［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24(2):149－151.

［3］ Sethi KK，Dhall A，Chadha DS，et al.WPW and preexcitation syndromes［J］.J Assoc Physicians India，2007，55(Suppl):10－15.

［4］ Gonzalez-Torrecilla E，Arenal A，Atienza F，et al.ECG diagnosis of paroxysmal supraventricualr tachycardias in patients without preexcitation［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2011，16(1):85－95.

［5］ 胡大一，马长生.心律失常射频消融图谱［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2002:153－160.

［6］ 祝宝华，凤以良，严俊峰，等.隐匿性房室旁道电生理分析［J］.江苏医药杂志，2000，26(4):286－287.

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