多排螺旋CT在踝关节复杂骨折分型中的应用

袁 涛，林久灶（福建省宁德市医院，福建 宁德 352100）

现附体踝关节骨折的发生率有越来越高的趋势，其中踝关节的复杂骨折（包括双踝骨折、三踝骨折、骨折合并脱位、下胫腓联合损伤等）占相当大的比例。笔者通过对福建省宁德市医院42例采取手术治疗的踝关节复杂骨折患者治疗情况进行回顾性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年10月～2012年7月在本院诊治的42例踝关节复杂骨折患者，男22例，女20例，年龄16～67岁，平均40.2岁。均为闭合性损伤，均经手术确诊。其中高能量损伤35例，其中高处坠落伤3例，交通伤22例；跌倒、床上摔下等低能量损伤7例。所有患者均急诊拍摄踝关节正、侧位X线片，行多排螺旋CT扫描检查。

1.2 方法:X线检查采用飞利浦DR及柯达DR行正侧位片检查。CT则采用飞利浦Brilliance 64排螺旋CT机及西门子Emotion 16排螺旋CT机进行扫描。扫描时患者仰卧位，足先进，轴位扫描范围包括骨折线上、下至少2 cm的范围，扫描条件均相同:管电压120 kV、管电流120 mA，螺距1:1重建，扫描层厚均为5 mm，重建层厚1.25 mm，重建间距1 mm，重建算法为标准重建算法。轴位扫描完成后，原始数据送工作站，作MPR、SSD和VR重建。SSD除了作常规重建外还应用SSD切割程序，去除胫骨或距骨影，转动X轴、Y轴、Z轴，以适当的视角直接观察距骨或胫骨关节面受损情况。根据螺旋CT三维重建的影像资料，明确其骨折断端的移位方向，远端骨折块的大小和粉碎情况，尤其对于后踝，重点了解骨折片的大小、骨折线的走向、骨折片偏移状况和关节面塌陷等情况，确定AO骨折分型。

1.3 骨折分型:按照AO分型标准，根据腓骨骨折的水平位置和下胫腓联合的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C三型，这三型中又有不同亚型，以1、2、3等数字代表。A型:腓骨骨折线位于下胫腓联合平面之下，其中A1型为单纯腓骨骨折，A2型为合并内踝损伤，A3型为合并后内侧骨折；B型:外踝骨折线位于下胫腓联合平面处，其中B1型为单纯腓骨骨折，B2型为合并内侧损伤，B3型为合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折；C型:腓骨骨折发生在下胫腓联合平面之上，其中C1型为单纯腓骨干骨折，C2型为复合性腓骨干骨折，C3型为近端腓骨骨折。

1.4 评估方法:由两位副高及以上职称骨科医师及两名副高及以上职称影像诊断医师实施双盲评估。

2 结果

踝关节骨折分型结果在踝关节X线正侧位片上观察，42例踝关节复杂骨折患者中A2型3例，A3型1例，B2型18例，B3型19例，C2型1例。CT三维重建图像及工作站立体旋转观察结果表明，42例踝关节复杂骨折患者中A2型1例，A3型3例，B2型15例，B3型22例，C2型1例。

X线平片漏诊情况:以多排螺旋CT三维重建作为认定骨折的标准，对照42例患者的X线正侧位片，共漏诊11例（26.2%），其中后踝骨折漏诊5例（见图1 a～c），图1 a～c为A3型骨折病例，X线侧位片对后踝骨折显示欠佳，螺旋CT矢状面重建清晰显示后踝骨折情况。半脱位漏诊3例（分别为距骨脱位1例、下胫腓联合脱位2例，见图2 a～c），图2 a～c为B2型骨折病例，X线侧位片对胫距关节半脱位显示欠佳，螺旋CT矢状面重建清晰显示距骨前移情况。合并足骨骨折3例（其中距骨骨折1例，足舟骨1例，跖骨1例，见图3 a～c），图3 a～c为B2型骨折病例，X线正侧位片对距骨骨折显示不清，螺旋CT冠状面重建可清晰显示距骨内缘的骨折线。

图1 A3型骨折病例

图2 B2型骨折病例

图3 B2型骨折病例

3 讨论

随着社会的发展，车祸外伤等高能量损伤日益多见，踝关节的复杂骨折近些年来也有越来越高的趋势。如果发生骨折、脱位或韧带损伤时，没有选择合适的治疗方法，会严重影响到关节功能的正常发挥。踝关节骨折的类型及移位形式复杂，常见的分类方法有单纯按解剖部位分类，如单踝骨折、双踝骨折或三踝骨折。此外根据损伤机制和骨折表现还有Lauge-Hansen分类法和Danis-Weber分类法。而AO分类法则根据踝关节内侧损伤的情况，将Danis-Weber分类法的3个类型进一步分类，具有分类方法简洁明晰的特点[1]。

踝关节外伤性骨折通常情况下采用常规X线检查即可明确诊断，但临床实践中因关节部位的多骨重叠，很难对骨折线与碎骨片踝关节移位情况进行仔细地观察，从而导致有漏诊的发生。后踝细微的骨折以及前后走行的骨折线在正侧位摄片上无法取得理想的观察效果，所以必要时需要加摄斜位或者切线位。对于伴有足骨多发骨折的患者X 线摄片漏诊的主要原因在于，足骨组成骨中不规则骨较多，踝关节正侧位片摄片准确性不高，所以在怀疑伴有足部骨折的患者应加摄足部正斜位，这对准确诊断踝关节骨折有着特别重大的意义。而踝关节CT扫描技术一方面可直观地显示骨折的特征，另一方面还可以清楚显示涉及关节面及横行的骨折范围、大小和左右移位情况，使临床医生能够对骨折有全面的、深刻的认识[2]。另外，CT可以准确显示内、外踝及后踝的骨折类型和移位情况，有利于临床医生制定合理的手术方案。

综上所述，多排螺旋CT能够真实反映踝关节骨折的病变情况，对踝关节骨折的分型诊断具有重要的临床意义。

[1]王 岩.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京:人民军医出版社,2009:2419.

[2]宋柏杉,赵正旭,唐坚强,等.螺旋CT三维重建在复杂骨关节损伤的诊断价值[J].中国矫形外科杂志,2002,10(12):1183.