疏肝法治疗失眠的系统评价※

刘晓萌 李 峰 马 捷 刘 晶

(北京中医药大学基础医学院2011级博士研究生，北京 100029)

1 资料与方法

1.1 文献检索

1.1.1 国内文献 不限年代对中国知网(CNKI)中国期刊全文数据库(1989—2011)、中国生物医学文献数据库(CBM，1978—2011)、中文科技期刊数据库(VIP，1989—2011)、万方数据库(1998—2011)、中国学位论文全文数据库(1977—2011)、中国优秀博硕士学位论文全文数据库(1999—2011)和中国重要会议论文全文数据库(2000—2011)分别进行检索。检索词包括“失眠”、“睡眠障碍”、“不寐”、“不得眠”、“卧不安”、“疏肝”、“解郁”、“理气”等，利用[题名]、[主题词]、[关键词]、[摘要]和[全文]等多途径进行检索。对于未提供全文的文献，则进行题名与中文摘要的阅读，并对符合纳入标准的文献进行手工检索。

1.1.2 国外文献 通过计算机检索 PubMed、Embase、Wily online library、Web of Knowledge(SCI)、Sciencederect等英文数据库，检索词包括“Insomnia”、“Sleeping”、“Sleep disorders”、“syndrome differentiation”、“syndrome differ treatment”、“Chinese medicinal treatment”、“Chinese medicinal therapy”等，通过[Title]、[Key Terms]等途径检索相关文献。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)和半随机对照试验(clinic controlled trials，CCT)，无论是否说明随机方法，也无论是否使用盲法，均纳入研究。

1.2.2 研究对象 明确诊断为失眠的患者。西医诊断标准符合中华医学会精神科学会发布的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(CCMD-3)。中医诊断标准符合中华人民共和国卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》或国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》。年龄、性别、来源及疾病严重程度不限。

1.2.3 干预措施 治疗组应用疏肝为主法的方药(剂型包括汤剂、中成药制剂等)治疗；对照组应用西医常规或安慰剂治疗。疏肝法的界定是：文章中明确提出以疏肝法为主要治法，无论处方中是否明确描述药物组成成分。

1.2.4 结局指标 总有效率，参照《中药新药临床研究指导原则》。

1.3 排除标准 ①针对失眠单一证型的研究；②对照组使用了其他中药或中成药；③治疗组和对照组基线均衡性差，两者之间无可比性；④不符合上述纳入标准者。

1.4 质量评价与数据提取 由2名评价者按照预先确立的纳入标准和排除标准，独立选择文献并提取资料，意见分歧时参照原文讨论或第3方仲裁解决。纳入文献的方法学质量评价采用Jadad评分量表，从以下4个方面进行评价：①随机序列产生是否正确；②是否做到随机化隐藏；③是否采用盲法；④有无失访或退出，如有，是否进行了意向性治疗分析。得分1～3分视为低质量文献，4～7分视为高质量文献。

1.5 统计学方法 应用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件进行数据分析。首先进行异质性检验，采用Q检验和计算I2值，当P>0.05，I2<25%认为文献同质性较好，选用固定效应模型；当P≤0.05，I2<50%认为文献存在异质性，选用随机效应模型，并做敏感性分析，通过排除低质或小样本研究，以评估结果的稳定性；当P≤0.05，I2≥50%认为文献存在实质性差异，不宜进行Meta分析。二分类变量(计数资料)选用比值比(odds ratio，OR)为合并效应量，并给出95%的可信区间(confidenceintervals，CI)，合并效应量检验P≤0.05，认为有统计学意义。纳入研究不少于5个，可采用漏斗图分析发表偏倚，若图形呈对称的倒漏斗状，说明不存在发表偏倚；若图形不对称，说明存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 纳入文献基本特征 见表1。

表1 纳入文献基本特征

由表1可见，共检索相关文献1 033篇，通过检索出的引文信息筛除明显不合格文献845篇，收集全文文献共188篇。因研究类型为非随机对照试验、研究对象为失眠单一证型、重复发表、对照组使用中药或中成药、诊断标准和结局指标不明确，排除文献173篇，最终有15篇中文文献，共1 765例失眠患者被纳入分析，其中治疗组998例，对照组767例。

2.2 15篇纳入文献综合疗效分析 本研究采用二分类变量即总有效率和无效率采集数据，共纳入失眠患者1 765例。异质性检验P=0.05，I2=42%，表明文献存在异质性，采用随机效应模型。合并效应量0R及95%CI为：3.98[2.64，6.01]，合并效应量的检验Z=6.58，P<0.01。结果表明，疏肝法治疗失眠的总有效率高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 15篇纳入文献敏感性分析 见表2。

表2 15篇纳入文献敏感性分析

由表2可见，逐一排除某一篇文献后，重新进行合并效应量(OR)检验，合并结果的方向与排除前无改变，提示该结果稳定性较好。

2.4 纳入文献方法学质量评价 见表3。

表3 纳入文献方法学质量评价

由表3可见，纳入的15篇文献中，1篇[7]采用半随机对照方法(按就诊先后顺序)，余14篇未交待具体随机方法(仅有“随机”字样)；1篇[16]采用单盲法，余14篇均未提及；15篇均未提及分配隐藏方案；1篇[16]出现治疗组失访/退出8例，对照组失访/退出4例，但未交代具体原因，余14篇文献均未出现失访/退出情况；15篇Jadad评分均为1～3分，属于低质量文献；5篇提及不良反应，其中2篇[8，16]治疗组用药后出现排便次数增多、口渴、纳差、恶心，余10篇均未提及。

2.5 发表偏倚分析 15篇文献的漏斗图基本对称，说明纳入文献存在发表偏倚的可能性较小。

3 讨 论

3.1 结果分析 本次研究共纳入15篇文献，总计1 765例失眠患者，对疏肝法治疗失眠的总有效率进行合并效应量(OR)检验，得出Z=6.58，P<0.01，说明疏肝法治疗失眠的疗效优于西药对照组。通过逐一排除某一文献进行敏感性分析，重新进行合并效应量(OR)的检验结果方向与排除前无改变，提示该结果的稳定性较好。漏斗图显示图形基本对称，说明发表偏倚的影响程度较小。通过对纳入文献的综合分析，提示“肝主疏泄”与失眠的发生及病情的发展存在较为密切的关系，“疏肝法”已经成为中医治疗失眠的一种有效的治法，运用疏肝法或与其他方法联合应用治疗失眠已成为一种有一定前景的治疗方法。所以，在临床研究的设计角度还需进行深入的研究和探讨。

3.2 存在的问题及展望 本次研究按照循证医学的要求，主要存在以下问题：①纳入文献间存在一定的异质性，主要来源于失眠患者病情严重程度的差异，疏肝法方剂中药物选择和剂量的差异，治疗时间长短的差异，在无法进行亚组分析的状况下，选择了随机效应模型计算合并效应量。②纳入的文献得分低于4分，提示关于“疏肝法”治疗失眠的临床研究在方法学、统计学等环节还存在疏漏。如未清楚描述随机方法，未进行随机分配隐藏，除1篇外均未采用盲法，并且未给出失访/退出原因，但目前方法学质量评价标准均源于国外，与西药相比，中药采用盲法难以实施，故需要出台适应中医药特点的评价标准。③疗效判定指标单一，只选用了总有效率进行效应量合并，应增加国际通用的能反应失眠严重程度改善状况的定量指标，如匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)分值、睡商(SQ)分值、睡眠率治疗前后差值等。④纳入的15篇文献治疗时间较短，缺乏长期随访数据，除5篇文献外，均未报道不良反应，已有的报告缺乏规范，因此根据本次研究提示，疏肝法治疗失眠虽然是一种有效的方法，但由于临床研究层次与现代循证医学要求有一定差距，所以针对应用疏肝法治疗失眠的临床研究的设计，还需进行深入的研究和探讨。今后，在开展多中心、大样本的疏肝法治疗失眠的临床试验同时，应注重方法学质量的提高，严格遵循随机、对照、双盲的原则，注意随机分配的隐藏，延长随访时间，规范评价指标检测和不良反应报告，为临床疏肝法治疗失眠的疗效评判和Meta分析更新提供高质量的证据。

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