慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化的中医证型分布规律

陈裕平

(江苏省南京市中医院脾胃病科，江苏 南京 210001)

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。肝硬化是世界性疾病，在人类主要死因中居第4位或第6位，是我国常见疾病和主要死亡病因之一[1]。病因学上，欧美国家常见酒精性肝硬化，在亚非发展中国家，肝炎后肝硬化占肝硬化总病患的50%以上，尤以我国为甚[1]。2004-01—200-7-03，笔者研究慢性乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)后肝硬化的中医证型分布，探讨中医证型与Child-Pugh分级[2]的相关性，并经过统计学分析，为中医证型提供客观依据，丰富临床研究资料，了解肝硬化不同证型肝脏储备功能状态，为指导临床治疗、判断预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江苏省中医院脾胃病科住院患者173例，男110例，女63例；年龄30～81岁，平均(58.0±14.5)岁；病程2～10年，平均(5.0±1.4)年；肝硬化Child-Pugh分级：A级29例，B级74例，C级70例。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的“病毒性肝炎防治方案”[3]。中医诊断标准参照“肝硬化中西医结合诊治方案(草案)”[4]，同时将本病分为主证：肝郁脾虚证、肝胆湿热证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证；兼证：瘀血内结证、水湿内阻证。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件包进行统计学分析，采用χ2检验分析主证与Child-Pugh分级的关系、兼证与Child-Pugh分级的关系、兼证分布与主证的关系、主证与并发症的关系。

2 结 果

2.1 主证与Child-Pugh分级的关系 见表1。

由表1可见，A级29例，以肝郁脾虚证(65.5%)为主，肝胆湿热证34.5%，未出现脾肾阳虚证、肝肾阴虚证，肝郁脾虚证与其他3种主证比较差异有统计学意义(P<0.01)，肝胆湿热证与其他3种主证比较差异有统计学意义(P<0.01)。B级74例，4种主证皆可见，各证型间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。C级70例，以脾肾阳虚证(52.9%)、肝肾阴虚证(28.7%)为主，未出现肝郁脾虚证，脾肾阳虚证与其他3种主证比较差异有统计学意义(P<0.01)，肝肾阴虚证与其他3种主证比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 主证与Child-Pugh分级的关系 例(%)

与肝郁脾虚证比较，*P<0.01；与肝胆湿热证比较，△P<0.01；与脾肾阳虚证比较，#P<0.01；与肝肾阴虚证比较，◇P<0.05

2.2 兼证与Child-Pugh分级的关系 见表2。

表2 兼证与Child-Pugh分级的关系 例(%)

与C级水湿内停证比较，*P<0.05

由表2可见，瘀血内结证可见于各级，且各级间比较差异无统计学意义(P>0.05)。水湿内停证可见于B级与C级，且C级与A、B级比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 兼证分布与主证的关系 见表3。

表3 兼证分布与主证的关系 例(%)

与脾肾阳虚证比较，*P<0.01

由表3可见，在兼证上瘀血内结证有64例，与4个主证皆可相兼，且4个主证间比较差异无统计学意义(P>0.05)。水湿内停证52例，多与脾肾阳虚证相兼，与其余3个主证比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 主证与并发症的关系 见表4。

表4 主证与并发症的关系 例(%)

与脾肾阳虚证比较，*P<0.05

由表4可见，本组病例中并发症上消化道大出血20例，肝性脑病17例。上消化道大出血在肝胆湿热证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证中皆可见，且在脾肾阳虚证中多见(P<0.05)。肝性脑病在肝胆湿热证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证中皆可见，且在脾肾阳虚证中多见(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 中医证型与Child-Pugh分级的关系 研究发现，Child-Pugh分级中A级以肝郁脾虚证为主，其病位主要在肝、脾二脏，病程一般处于早期，正气未衰，及时诊治，预后较好。肝胆湿热证虽是邪实为主，但病机寒热错杂，A、B、C 3级均可见到，仍以A级居多。脾肾阳虚证、肝肾阴虚证一般病程较长，病程多处于中后期，以C级多见。由于血瘀是肝硬化的主要病理因素，各种病邪若与气血互结，皆能壅塞经络，经气不利，脉络瘀阻，日久而成癥积。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》指出“积者，脏病也，终不移”，古人亦曰积为血病，故肝硬化本身就是血病。兼证瘀血内结证可见于4种主证，且各主证比较差异无统计学差异意义(P>0.05)。肝硬化属中医学鼓胀范畴，基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在肝、脾，久则及肾。肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病运化失健，水湿内停，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿、水液停蓄不去，腹部日益胀大成鼓胀之病。喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。气、血、水三者则各有侧重，又常相互为因。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阴虚水停。研究发现，水湿内停证可见于4种主证，多与脾肾阳虚证和肝肾阴虚证相兼，且脾肾阳虚证与另外3种主证比较差异有统计学意义(P<0.05)。综上，中医证型不同，Child-Pugh分级也不同。随着中医病理的发展，中医证型由肝郁脾虚、肝胆湿热乃至脾肾阳虚、肝肾阴虚发展，而Child-Pugh分级也由A级向C级变化，肝脏储备功能受损呈进一步加重趋势。

3.2 中医证型与并发症的关系 本研究是基于住院患者中生存患者病案，并发症中肝肾综合征往往并发于晚期肝硬化患者，且多为死亡患者，故不予研究。从上消化道大出血、肝性脑病这2种并发症可看出，上消化道大出血在肝胆湿热证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证中可见，发生率分别为6.67%、18.64%、18.75%，且脾肾阳虚证与其他3种主证比较差异有统计学意义(P<0.05)。肝性脑病在肝胆湿热证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证中可见，发生率分别为4.4%、16.9%、15.6%，且脾肾阳虚证与其他3种主证比较差异有统计学意义(P<0.05)。

上消化道大出血属中医学血证范畴，其病机为火盛和气虚，火盛能灼伤脉络，迫血妄行；气虚不能摄血而出血。而血液的正常循行有赖于心、肺、肝、脾等内脏相互协调，共同完成。而控制、约束血液在脉内正常运行且不外溢及调节血量的功能，主要靠脾统血、肝藏血的生理功能来完成。当肝失条达，肝郁气滞，气滞血瘀；脾失统摄，脾虚不摄，就会导致血不循经而出现呕血、便血等出血倾向。其病位在肝，累及脾肾、气血阴阳，而正气虚亏则是本病发生的内在因素。并最终可导致肝、脾、肾三脏及气血阴阳俱虚，痰瘀水互结。脾肾阳虚证与肝肾阴虚证出现于肝硬化晚期，其正气虚弱，肝、肾、脾俱损，痰瘀水互结，故易出现上消化道大出血。

肝性脑病属中医学昏迷、癫狂范畴，其病因病机为黄疸、积聚、鼓胀等病变日久，正气虚弱，痰湿滞留，瘀血内结，邪热内蕴；复因饮食不节、过食肥甘、失治误治、情志所伤等因素，致使气机逆乱，痰湿上犯蒙蔽清窍，或邪热上攻而扰乱神明，或因血热妄行，或因瘀血内结，致使血不循经，出血失血等，致正气衰竭，阴阳不相维系，神无所倚而昏迷，多出现于晚期。脾肾阳虚证与肝肾阴虚证出现于肝硬化中、晚期，其正气虚弱，且多合并水湿内停证，易出现痰湿；合并瘀血内结证，使血不循经，出血失血等，致正气衰竭，阴阳不相维系，神无所倚而昏迷。故以上2种证型易出现肝性脑病。

并发症常出现于脾肾阳虚证、肝肾阴虚证。中医证型不仅能为临床用药提供辨证依据，也有助于预后判断。

[1] 梁扩寰.肝脏病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：56.

[2] Pugh RN，Murray-Lyon IM，Dawson JL，et al.Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices[J].Br J Surg，1973，60(8)：646-649.

[3] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8(6)：324-329.

[4] 危北海，张万岱，陈治水，等.肝硬化中西医结合诊治方案(草案)[J].中国中西医结合杂志，2004，24(10)：869-871.