中医内科教学中主证、兼证、变证相结合探析疾病本质

张蕴慧



中医内科教学中主证、兼证、变证相结合探析疾病本质

张蕴慧

（山东中医药大学临床学院，济南 250014）

疾病是在一定病因作用下机体自身调节紊乱而发生的异常生命活动过程，并引发一系列功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。证体现了疾病的主要矛盾，主证作为疾病的主要矛盾而存在，兼证则是与主证相伴而生的疾病的次要矛盾，变证则是主证在失治误治后，出现的病理转归。所以在中医内科教学中只有把握好三者的相互关系，把三者紧密的结合起来，才能执简驭繁、驾驭病情。

主证；兼证；变证；中医内科学；中医教学

在中医内科教材中，以疾病为纲，以证为目，对疾病讲述中造成各证型独立无关联的假象，而临床所见病证绝不是所谓的单一证型的罗列，而是有着其发生发展规律的疾病过程。为明确祖国医学证的实质和特点，在现代中医内科教学中，可通过将证型分解为主证、兼证及变证3方面对疾病进行剖析，以更好地引导学生对疾病本质的认识。

1 主证是疾病在一定时期内的主要矛盾

每一种疾病都具有其发生发展的主要规律，主证就是疾病在一定时期内的主要矛盾，表现为由一组“特定症状”组成的症候群，从而反映病情本质，与病因有直接因果关系。主证主要有以下两种含义：首先是作为主要症状，为辨证的重要依据；其次，在主次兼挟的病证中，反映疾病特征性的证候。可见，主证的意义在于认清中医辨证论治在临床运用中的思维过程，而且便于对方剂的选择应用，只有抓住主证才能做到“方药证治”，以取得最佳疗效。因此，临床辨证一定要抓主证，抓主证是辨证论治的最高水平。

对于中医内科教学而言，必须教给学生主证的辨别和应用，才能使之在临床多变的疾病征象中抽离其主要问题，掌握病情实质，指导临床用药。在纷繁的症状中取得主证方法，首先通过望、闻、问、切诊察方法，广泛收集资料，深入了解病情，在此基础上以八纲辨证为主导，结合脏腑经络、卫气营血病因病机等，进行分析归纳、综合概括，从而辨别疾病属于何种证候，做出正确分析和判断，以把握疾病在主要发病部位的发病机理。例如在对肝气郁滞认识上，把握以下几点即可明确诊断：情志刺激的发病原因、发病部位与肝经循行有关、气机运行不畅的病情特点并可因情绪诱发或加重。治法上，选以疏肝理气之法，方药不外乎四逆散、柴胡疏肝散之类。再者，“藏于内，形诸于外”，机体的每一种病理变化，即“证”在外部都反映一系列证候群，这些证候群中必然有一些起决定性和主要作用的主证，其他证候都是随着这种证候的产生而产生、转变而转变的，只有在熟知主证与兼挟证的关联、区别，明确主证、兼证、变证的鉴别，才能正确把握主证。总之，主证是祖国医学辨证论治的基础，只有认清主证才能辨识兼证和变证。

2 兼证是疾病发生发展过程中伴随主证出现的次要矛盾

在疾病过程中，除表现出其主要矛盾，同时也存在次要矛盾，这就是兼证，兼证是在疾病发生发展过程中伴随主证出现的次要矛盾。具体来讲有两层含义：一是在感受病邪后出现相应的证候表现，主者为主证，次者为兼证；二是病之主证未除，又出现新的症状，而整个病情仍以原来主证为主要特点，后出现的病证为兼证。可见，由于兼证反映着疾病的复杂性，临床中仅仅掌握主证是不全面的，只有同时认识到兼证，才能把握中医证的灵活多变，体现传统医学的整体观念。也就是说，主证虽为疾病的特有症状，反映疾病的主要病变特征并决定方剂的选择，然而认识兼证的意义不仅仅局限于其对主证的补充，更是因为兼证反映了疾病发展变化的机理，决定主方药物的加减应用，故主证选方，“兼证”变药。

在中医内科教学中，对兼证的体会主要通过兼证与主证的鉴别来加深。譬如，从众多的症状中抽离出主证，在把握主证之后，根据阴阳、表里、虚实、寒热、气血诸方面繁多症状及变化机理，尤其根据疾病在脏腑间的传变规律，在把握疾病在主要发病部位的发病机理，辨清兼证的临床表现。例如在对肝气郁滞的主、兼证的认识中，叶天士曾云：“肝藏厥气，乘胃入隔。”论述的是厥阴之气上干，阳明之气失降，指的是在肝气郁滞主证同时出现肝气横逆乘胃之兼证，临床所见：胃脘胀满，痛连胸胁，按之则舒，嗳气频作，精神抑郁，食纳减少，大便不畅，脉弦而缓，舌苔薄白或兼黄，其肝郁气滞之主证主要反应在肝郁上，临床表现为情志抑郁，善太息，胸胁少腹胀满疼痛，走窜不定，脉弦等。肝郁主证基础上兼有犯胃之表现，兼证主要反应在主证所伴发的他腑胃上，表现为胃脘胀满，按之则舒，嗳气频作，食纳减少，大便不畅等。患者因主证为肝气不舒，即便表现出明显胃部疼痛及胀满不适，但治疗原则必根据其主证而选，治法应宜疏肝理气，畅达气机，以使胃气得降，疼痛自止，即“治肝可以安胃”之意。治疗上由于出现了肝气犯胃的兼证，所以治疗上要同时以主证选方、顾及兼证，掌握方中药物加减，在四逆散或柴胡疏肝散基础上，据病情变化而用药：若出现胃脘胀痛可以加郁金、元胡、乳香、没药，若腹胀气滞甚加佛手、木香，若嗳气泛酸加左金丸、瓦楞子，若口多涎沫加吴茱萸、草果；若口苦苔黄加黄连、黄芩，若食少纳差加神曲、麦芽、鸡内金。

可见，在辨证方面，主证虽重要但也不可忽略“兼证”；只有详细的分析主证及兼证，才能灵活地选方用药，不仅要重主证主方的选择，同时也要重视“兼证”药物之变化。

3 变证是疾病进程中失治误治导致的主要矛盾的变化

在漫长而多变的疾病发生发展过程中，治疗调养失当，病情加重、变化复杂，或疾病不按其本来规律发展而出现异常变化的证候即为变证。也就是说，变证即是在最初病因的作用下，随时间变化，疾病主要矛盾的演化，即原病理机制衍化生成的新的病机变化，体现出病情的多变性。其特点是与主证有着密切的关联，存在时间序列特点，主证在先、变证在后，然而病理性质已出现改变。

在中医内科教学中，需提醒学生在认识主、变证时可参考的经验，一般来讲，发生变证之时，因邪气侵入人体内是有一定规律可循，病机演变是由表入里、由浅入深、由寒化热、久病及血，五脏病气则多以生克的顺序传变。以肝气郁结的变化为例，在情绪失调的病因下，出现肝气不舒主证，若失于调治，气郁可化火，由肝气不调证化生肝火证，表现为急燥易怒，口干咽痛，大便干结，面部红赤，舌红苔黄，脉弦数之象，此时治疗应清泄肝火为主，方选龙胆泄肝汤或丹栀逍遥散为宜，而四逆散之剂虽理气之力强，然无清肝泄火之功，故弃之不用。肝郁证也可出现气滞导致血瘀之变证，表现出疾病性质之变异，如气滞之胀痛不现，随病情变化，逐渐表现为血瘀之刺痛、绞痛、夜间为著等特点，治疗以活血化瘀为主，方选复元活血汤、血府逐瘀汤为宜，若仍以疏肝之柴胡、香附为主，则不能针对瘀滞之征，无力推动瘀滞之血运行，疾病无以向愈。认识变证的意义不仅仅认识疾病的多变性，更重要的是体味《内经》“治未病”的思想，在尚未出现变证之前，欲病救萌，防微杜渐，及时预防疾病的变化、变证的发生。

因此，在中医内科教学中一定要强调变证的存在，尤其在治疗上要具有治未病的思想，把疾病控制在萌芽中或是及时截断病邪的传变途径。只有正确地把握住变证，了解疾病的传变规律，才能取得更好的治疗效果。

4 结语

主证是某一时间段疾病的主要矛盾，兼证是与主证在同一时间出现的兼杂病证、利于全面掌握病情，变证是主证随着时间而发生的演变，体现疾病多变性，三者结合才是认识疾病本质的最佳方法。

不论是本证、兼证还是变证，其发展都取决于3个条件，即邪气的盛衰、体质的强弱、治疗是否及时合理。邪气轻、体质强、治疗正确，则不易发生兼证、变证，否则易发生兼证、变证，甚至衍变成坏病、死证。本证为疾病发展的一般表现，兼证为随着本证发展而发生的一种特殊的表现。在一个兼证中，本证的症状与兼发的症状是同一矛盾的两个不同方面，即主要矛盾与次要矛盾两方面。当本证的表现成为矛盾主要方面时，疾病就按一定的传递的方向发展或处于相对稳定的兼证阶段；当兼发症状成为矛盾的主要方面时，疾病的性质就发生变化，成为变证。兼证是本证到变证过渡阶段，也就是量变阶段；本证到兼证再到变证，是一个由量变到质变，引起矛盾转化的过程。但这种量变能否延续或引起质变，主要取决于疾病传变的三个先决条件，因此本证、兼证、变证是既区别又联系的同一疾病发展变化过程中的三个不同阶段。只有正确认识三证的关系，才能知常达变，了解主次，真正贯彻“观其脉证，知犯何逆，随证治之”和表里先后缓急的治疗原则，方能更好的认识疾病的本质，以便更好的选方用药，更利于疾病的治疗。

因此，在中医内科教学中一定要重视主证、兼证、变证三者的相互关系，以便正确认识疾病的本质，从而取得较好的治疗效果。

（2012-03-27）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.035

1672-2779（2012）-11-0053-02

本文校对：苏玲