CT引导下射频消融治疗肝癌的临床应用

薛红强，田宏哲，王西惠，邵亚军，张 伟

（陕西省宝鸡市中心医院CT室，陕西 宝鸡 721008）

原发性肝细胞癌是常见的恶性肿瘤，发生率居恶性肿瘤第5位，死亡率居第3位。手术切除是根治肝癌的有效方法，患者的5年生存率可达到25%～39%，可仅有15%～25%的患者具有手术指征[1]。近年发展起来的各种肿瘤微创治疗在肿瘤治疗领域取得了可喜的进步[2]，射频消融（radiofrequency ablation，RFA）为其中的一种，随着射频电极针的不断发展，RFA迅速应用于肿瘤的治疗，为不能手术切除、术后复发、肝功能较差的患者提供了一种新的治疗方法。现总结我院2011年3月～2012年12月经CT引导下RFA治疗的肝脏肿瘤43例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例共43个病灶，其中男31例，女12例；年龄38～71岁，平均54.5岁，中位年龄57岁。其中原发性肝癌41例，转移性肝癌2例，均符合肝癌诊断标准[3]；转移瘤中原发灶为直肠癌1例，肺癌1例。病灶最大径＜3cm 21个，3～5cm 22个。35例有肝硬化病史。所有患者均按照2009年《原发性肝癌规范化诊治专家共识》[4]及2011年《肝癌局部消融治疗规范的专家共识》[5]来选择、均适合行RFA治疗。

1.2 仪器与方法 应用北京Welfare公司生产的WE 7568型多极RFA仪，脉冲波频率为290kHz，射频功率400W，电极针为带侧孔的WHK 24多极消融电极，直径为16G，长度为15cm，电极针打开后最大直径为5cm；CT机为GE Lightspeed 16排CT机。

术前空腹，患者取仰卧位或左侧卧位，训练呼吸、憋气。CT定位，确定穿刺点及进针方向、角度，局部治疗区域常规消毒、铺巾，皮下局麻后在CT引导下将射频电极针由定位点刺入肿瘤中心。CT扫描确定位置无误后打开电极针，观察周围无大血管、胆管及误穿其他脏器后开始RFA治疗，对瘤体进行毁损，治疗温度90～97℃，治疗时间为15～20min，对于较大的肿瘤调整电极的位置行多次重叠消融。术中密切观察患者，并与患者进行交流，尽量减少其恐惧心情，监控各项生理体征，准备急救药品及器械，治疗过程中患者感觉体外电极发热难耐时可用生理盐水降温。治疗结束后处理伤口，并确定有无出血及气胸等并发症，术后常规应用止血药及抗生素3d。

1.3 疗效观察 RFA治疗后第1天、第7天复查血常规、肝肾功能等，第30天行CT增强扫描。病灶在CT增强扫描下无强化的低密度区判定为完全消融，否则应考虑消融不完全，可再次行RFA治疗，同时检测AFP水平变化。以后每2～3个月复查CT增强扫描或超声，如CT发现射频区域边缘模糊、肿块密度有强化或超声检查发现肿块有血流信号，应考虑复发。

2 结果

2.1 并发症 43例均顺利完成治疗，术后均有不同程度的肝区疼痛，2～3d后逐渐消失，无需特殊处理；出现恶心、呕吐者9例，持续时间为1～2d；3例出现少量包膜下积液，在3～5d内吸收；2例发生少量气胸，3d以后吸收。

2.2 疗效 43例中，病灶完全消融33个，直径＜3cm者完全消融20个（20／21，95.2%）（见图1～3），3～5cm 者完全消融13个（13／22，59.1%）（见图4～6）；病灶消融不完全10个（23.3%）。

治疗后所有患者症状均有不同程度改善，38例肝区疼痛减轻或消失；32例乏力、纳差等症状减轻，精神状态好转，体质量增加。38例AFP阳性患者治疗后30dAFP明显降低32例，维持2例，升高4例。

3 讨论

3.1 RFA治疗的原理 RFA治疗有广泛的适应证，已成为肝癌治疗疗效肯定的治疗手段之一，原理是通过插在病灶组织内的电极释放频率为375～500Hz的射频电流，使局部离子的高速震荡与移动产生热能，从而使局部组织加温至50℃以上，这时细胞蛋白变性，脂质双层融化，肿瘤DNA和RNA破坏，使肝脏癌灶发生不可逆的细胞坏死。此外，有研究[6]认为肝癌经原位射频毁损后，凝固坏死的肿瘤组织可以诱发机体的免疫应答反应，增强机体抵御肿瘤的能力。RFA治疗肝癌于1995年Rossi等[7]率先应用于临床，且疗效良好，以后RFA被广泛应用于肝肿瘤的临床治疗。

3.2 提高RFA治疗效果的方法 孙文兵等[8]从外科的视角详细剖析了RFA规范化应用的各项技术措施，这些措施基本涵盖了RFA围术期应该注意的各个环节，对于进一步提升RFA治疗原发性肝细胞癌的效果具有很强的指导意义；由于肝癌周围小的卫星病灶不能被超声、CT或MRI发现，为达到完全消融，消融范围应扩大，一般应超过病灶边缘的0.5～1.0cm[9]。靠近大血管的病灶由于血液循环带走大量热量，即冷却效应，阻止了组织坏死，给治疗带来一定的困难，增加了血管周围病灶复发的概率，因此，靠近大血管病灶应适当延长消融时间，提高消融温度，以取得更好的消融效果。大多学者[5]主张术毕针道电凝止血，本组均采用压迫法止血，考虑行TACE后瘤体血供减少，行RFA平均时间为15～20min，通过穿刺针对针道长时间压迫，可达到止血目的，且针道创面新鲜，愈合较快，本组无一例针道出血。若采用针道电凝止血，针道创面被电凝灼烧后，愈合较慢，且易出现胆瘘等并发症。对于大肝癌RFA治疗，我们联合TACE进行治疗，可显著提高疗效：TACE通过栓塞肿瘤血管并给予化疗药物，可使肿瘤部分缩小，有利于RFA范围的“包容覆盖”；化疗杀灭或损伤肿瘤细胞提高了受损伤的肿瘤细胞对RFA的“高温凝固”杀伤的敏感性；肿瘤内和肿瘤周边的血管被栓塞，减少肿瘤的血供，减少被血流带走的由RFA产生的热能，从而扩大了热凝固坏死的范围。大肝癌我们采取由表入深推进法进针，这样可减少针道传播机会，本组43例无一例发生针道转移。

图1～3 同一患者，女，63岁，直肠癌肝转移，射频消融治疗后1个月复查 图1 CT平扫 图2 增强扫描动脉期 图3 增强扫描门静脉期，肝左外叶病灶无强化，完全消融 图4～6 同一患者，男70岁，原发性肝癌，射频消融治疗后40d复查 图4 CT平扫 图5 增强扫描动脉期 图6 增强扫描门静脉期，肝右叶病灶无强化，完全消融

3.3 RFA治疗时CT引导和超声引导的优缺点目前，超声和CT是最常用的穿刺引导方法，超声引导具有实时显像、清晰显示肝内脉管系统、治疗时间短、安全等优点；缺点是不易清楚显示病灶全貌，穿刺路径显示不清，在观察子针位置方面存在局限性，而且对较大的肿瘤进行多靶点治疗时多次定位缺乏准确性，难以达到对肿瘤的完全毁损[10]。CT相对于超声的优点在于密度分辨力较高，不会受到气体、骨骼、碘油和胃肠道的影响，可以清楚显示肿瘤的位置、形态及穿刺路径，全部子针的位置及其与周围重要组织器官的关系，不受肿瘤加温后产生的气体影响，可以达到最佳消融效果。

综上所述，CT引导下RFA治疗肝癌是一种疗程短、操作安全、疗效确切的微创治疗方法，有望与手术切除一并成为肝癌治疗的重要手段[11－12]。

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