基于津液的医学影像学

张闽光，何 峥，耿 坚

（1.上海中医药大学附属市中医医院放射科，上海 200074；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）

中医认为，气、血、津液是构成人体的基本物质，是脏腑、经络等组织器官进行生理活动的物质基础。津液是人体一切正常水液的总称，包括各脏腑组织的正常体液和分泌物，如胃液、肠液、唾液、关节滑液等；习惯上也包括代谢产物中的尿、汗、泪等液体，故曰：“汗与小便，皆可谓之津液，其实皆水也”（《读医随笔，气血精神论》）[1－3]。津液以水分为主体，含有大量营养物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。“人禀阴阳二气以生，有清有浊。阳之清者为元气，阳之浊者为火；阴之清者为津液，阴之浊者即为痰”（《罗氏会约医镜》）。根据上述描述，从西医角度分析，津液应包括体内分泌物，如唾液、胃肠分泌液、胆汁、尿液、汗液、泪液、脑脊液、淋巴液等可见的流动体液和组织液等细胞外液[4]。

中医认为，津与液虽同属水液，但在性状、功能及其分布部位等方面又有一定的区别。一般来说，性质清稀，流动性大，主要布散于体表皮肤、肌肉和孔窍等部位，并渗入血脉，起滋润作用者，称为津；性质较为稠厚，流动性较小，灌注于骨节、脏腑、脑、髓等组织器官，起濡养作用者，称之为液；“津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液”（《灵枢·五癃津液别》）。医学影像学是津液有效的检测方法，以下分别论述津液的影像学检测方法和表现。

1 X线摄片与造影

由于密度分辨力相对较低，普通X线平片很难显示体液与软组织的密度差异。而X线造影可以利用对比剂在体液积聚部位的存在而显示积聚体液管道或腔隙的大小、形态和轮廓。除血管造影外，目前仍常使用的有X线造影。泌尿系统有静脉尿路造影（IVU）、逆行尿路造影：IVU是通过静脉注射间接引入碘对比剂，利用碘对比剂在泌尿系统排泄的原理，显示集尿系统的肾盏、肾盂、输尿管和膀胱（见图1a）；逆行尿路造影是经尿道、膀胱、输尿管注入碘对比剂，以显示集尿系统的上述管腔结构。胆道系统常用的有ERCP、PTC、T形管造影等，均是经特殊的通道直接引入碘对比剂显示胆管（ERCP还可显示胰管）。ERCP需在纤维内镜的引导下进行，PTC为有一定风险的微创方法，该2种检查往往是在诊断基本明确后，行介入治疗时应用，很少用于诊断；T形管造影是在胆道术后的检查方法。此外，胃肠道造影虽然是对空腔脏器进行检查，但对显示胃肠道分泌液有一定的帮助；子宫输卵管造影可显示子宫宫腔和两侧输卵管管腔的形态和结构。

其他X线造影，如泪囊造影、支气管造影、口服胆囊造影和静脉胆道造影、椎管造影、关节腔造影、淋巴造影、涎腺造影等，由于MSCT、MRI及超声的应用，临床已较少应用，有些已经被淘汰。IVU也有逐渐被CTU和MRU所替代的趋势。

2 CT和MRI检查

CT密度分辨力较高；MRI对体液具有特殊的敏感性，尤其是MRI重T2WI序列，可以显示较大管道或腔隙内积聚的体液，如脑脊液、胆汁、尿液、耳蜗和半规管中的内耳淋巴液。根据CT值或MRI信号可对实质性脏器、皮下和腹腔脂肪、肌肉等组织间隙中的组织液含量作出一定程度的判断。

2.1 脑脊液 CT或 MRI能清楚地显示脑室、脑池、脑裂、脑沟，以及椎管内的脑脊液。正常脑脊液中细胞及蛋白浓度较低，CT值接近0HU；MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号（见图2）。脑脊液密度或信号均匀，当脑脊液中出现异常物质，如蛛网膜下腔出血时，CT或MRI可以明确诊断。CT或MRI能够很好地分辨脑脊液与周围组织。当脑组织萎缩时可以通过脑室、脑沟的扩大、增宽作出判断。MRI还可以利用重T2WI技术行磁共振椎管成像（magnetic resonance myelography，MRM），显示椎管内情况。MRM是显示椎管情况的最佳检查方法，其临床应用使得X线椎管造影被完全淘汰。

2.2 胆汁、胰液 胆囊大小可反映胆囊内胆汁的多少。一般来说，正常胆囊中的胆汁量在餐前、餐后（尤其是脂肪餐）是不同的，餐后胆囊收缩，将胆汁排入肠道，帮助消化。胆囊内胆汁密度一般在10HU左右。因为胆汁内所含内容物的不同，胆汁密度也有相应的变化，可以通过测量CT值反映。钙质含量增加，密度增高；脂质含量增加，密度降低（可为负值）。正常情况下，CT无法显示肝内胆管中的胆汁，即CT不能显示正常肝内胆管。CT可以显示肝胆总管，胆总管显示机会更大，直径6～8mm，其内胆汁密度同胆囊。MRI T2WI可以显示肝内外胆管影像，MRCP可以多角度显示各级胆管、胆囊、胰管情况。

2.3 尿液 CT和MRI平扫可以很好地显示膀胱中的尿液。膀胱中尿液CT值大约在5HU；T1WI为低信号，T2WI为高信号。由于正常情况下，输尿管、肾盂和肾盏比较细小、扁平，CT平扫并非必然明确显示，对于较宽厚的壶腹型肾盂，CT平扫可以显示。CTU可以借助碘对比剂在肾脏的排泄期清晰显示肾盂肾盏、部分或全程输尿管及膀胱的情况，输尿管收缩时可造成部分不显影，但其上方输尿管及肾盂肾盏不扩张表明为正常不显影（见图1b）。CTU还可以在某种程度上反映肾脏的泌尿功能。因CTU用碘对比剂具有一定的肾毒性，尤其是对肾功能不全的患者，易引起对比剂肾病，在临床上应引起注意。而MRI没有类似对比剂肾病的问题，且无X线辐射，利用重T2WI技术可行 MRU（见图1c），与CTU相比，MRU可以不用对比剂从各个角度显示集尿系统的形态，但其对集尿系统的显示与肾脏泌尿功能之间的关系没有CTU密切。

2.4 内耳淋巴液 内耳是产生听觉和维持平衡的重要器官，其腔内充满内淋巴液和外淋巴液。内淋巴液的离子和压力稳定是内耳进行正常生理活动的保证。MSCT容积扫描后的MinIP及MRI内耳水成像三维重组均可以显示含淋巴液的半规管和耳蜗的位置和形态（见图2，3）。

2.5 关节液 CT检查的实质是X射线的断层扫描，对于软组织的分辨力仍然有限。在正常关节的CT图像上无法区分关节软骨和关节腔滑液。MRI T2WI和PDWI可以很好地显示高信号的起润滑作用的关节液。

2.6 组织液 组织液存在于各种实质性脏器、组织间隙，以及空腔脏器表面黏膜组织间隙中。组织液的含量在某种程度上决定了CT值的高低。液体的长T1和长T2特性决定了组织液的含量对实质性脏器MRI信号强度具有较大的影响，在脂肪抑制T2WI上该特性表现得尤其明显，如含水的椎间盘髓核、鼻窦腔内表面黏膜、子宫内膜等，在T2WI和抑脂T2WI上即呈高信号。

3 超声检查

3.1 超声检查 人体结构对超声波而言是一个复杂的介质，各种组织与器官，包括病理组织有它特定的声阻抗和衰减特性，因而构成声阻抗上和衰减上的差异。超声波射入体内，由表面到深部，将经过不同声阻抗和不同衰减特性的组织与器官，从而产生不同的反射与衰减。这种不同的反射与衰减是构成超声图像的基础。将接收到的回声，根据信号的强弱，用明暗不同的光点依次显示在荧屏上，则可显示出人体的断面超声图像。当超声波经过人体内一个较大的管道或腔隙组织时，如果其内为均质液体，声阻抗无差别或差别很小，不构成反射界面，则形成液性暗区，即呈无回声表现。当液体中成分不均匀或不均一时，常常在无回声中夹杂有异常回声，异常回声的高低、强弱及大小则随其所含成分不同而有不同表现。①胆汁：空腹时胆囊内充满胆汁，超声检查时，清晰地显示饱满的胆囊腔内呈低回声表现的胆汁，胆囊的大小则表明了其内胆汁的多少（见图4）。当饮食后，尤其是进食脂肪餐，胆囊收缩，胆汁排出，胆囊腔变小，其内低回声区域的范围缩小，甚至消失。临床中也可通过这种方法，观察被检查者餐后不同时间段胆囊腔的大小变化，以此来判断胆囊收缩功能是否良好。肝内胆管系统通常情况下不易显示，肝、胆总管可显示为低回声的管状结构，运用彩色多普勒检查，其内未显示血流样的多普勒信号，以此可帮助鉴别为非血管系统。利用胆囊和胆管内回声是否均匀可以判断其内是否为正常胆汁。②尿液：膀胱充盈时，可清晰显示其内充满无回声的尿液，膀胱大小及充盈度反映了尿液的多少。正常情况下，肾盂及输尿管内的尿液不易显示。当大量饮水后，有时可见分离的肾盂内有少量呈无回声的尿液，输尿管内也可见随其蠕动而移动的无回声尿液。当膀胱过度充盈时，可见肾盂及输尿管内积聚的无回声尿液。尿液是否为均匀无回声可以判断尿液是否正常；输尿管和肾盂有无扩张可以判断尿路是否有梗阻。③脑脊液：由于超声波通过成人颅骨时，其能量发生明显的衰减，导致颅内脑组织不能很好的显示，因此成人颅内结构超声无法检测。而对于胎儿，超声波穿越时衰减少，能清晰地显示脑室、脑池、脑裂等内的脑脊液。正常脑脊液呈无回声。由于正常情况下椎管内脑脊液量较少，故一般不行超声检查。④关节液：一般正常关节腔内的关节液较少，超声检查不易发现。

3.2 超声造影检查 超声造影是通过向体内注入对比剂，从而使对比剂所在部位的回声增强，以达到显像、了解功能状况及诊断的目的。目前使用的对比剂安全性较高，不良反应较少，稳定性较好。超声造影除广泛应用于血管检查外，正逐渐被运用到非血管检查中。

通过使对比剂进入体液积聚的部位，从而显示积聚体液的管道或腔隙的大小、形态、轮廓及功能等。如通常情况下超声无法显示淋巴液及其流动、运行的轨迹。将超声对比剂注射皮下后，则能实时显示、观测对比剂进入淋巴引流路径，清晰显示淋巴管走行情况，进而检出强化的淋巴结，强化过程由皮质至髓质，后慢慢消退，整个过程显示清晰；将对比剂注入膀胱，对于存在膀胱－输尿管反流者，能清晰显示对比剂从膀胱反向流入输尿管的过程；将对比剂注入子宫腔，能清晰显示子宫、输卵管腔的形态，并判断是否通畅。超声造影正在逐渐替代传统的X线造影。

图1a～1c 分别为正常集尿系统X线造影、CTU和MRI水成像图 图2 桥小脑角平面T2WI，示 第 四脑室、小脑脑沟和桥小脑角池高信号脑脊液（黑箭），内耳高信号淋巴液（白箭）和筛窦黏膜稍高信号组织间液（白箭头） 图3a，3b 分别为内耳MinIP图像和MRI内耳水成像 图4 胆囊超声声像图（GB所示为胆囊低回声区）

近年来，从系统思维方式入手研究中西医学的最基本差异之处，从异中求同，探讨中西医学结合的新途径已引起中西医结合工作者越来越多的重视[5]。本文通过影像学手段探讨“津液”的客观存在和检测方法，定有偏颇和不到之处，还有待进一步研究。

[1]常富业，杨宝琴，王永炎，等.玄府概念诠释（五）——玄府流通气液功能的探讨[J].北京中医药大学学报，2005，28（4）：13-15.

[2]霍莉莉，虞坚尔.气血津液辨证[J].中国中西医结合影像学杂志，2009，7（6）：478-480.

[3]丁建国.“津液运行模式”钩玄[J].云南中医学院学报，2010，33（4）：54-56.

[4]曾峰，曾柏林.中医学中津液在诊断疾病上的重要性[J].健康必读，2012，11（9）：73.

[5]王宏利.以系统思维方式指导中西医结合研究[J].内蒙古中医药，2011，30（4）：136-137.