中小医院应对“药品零差价”的对策探讨

雷 蕾 董芊芊

1.“药品零差价”制度出台的背景

1.1 “药品零差价”前期政策铺垫 “药品零差价”是指医疗机构或药店在销售药品的过程中，以购入价卖给患者。制定“药品零差价”政策的直接目标是为了减少药品销售过程中过多的中间流通环节，使虚高的药价降下来。然而流通环节过多只是导致药价高的原因之一，最根本的还是政府投入不到位，赢利与非赢利性医院配套措施不完备，功能定位不明确，90%的非赢利性医院不得不“以药养医”。因此，《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出:“政府举办的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要改革药品加成政策，实行药品零差价销售;公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”［1］。我们不难发现，在各地试点成熟后，城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构成为强制执行药品零差价的第一批卫生单位，而公立医院也紧跟其后，最终将取消药品加成，执行零差价政策。

1.2 “药品零差价”制度实施的必然性 政策的制定实施也是社会发展的必然，居民个人医疗费用支出的年增长速度远远超过了居民人均收入的年增长速度。在居民个人医疗费用支出的增长中，药品费用的增长是其中最重要的因素之一，且药品费用占医疗费用支出的比例也很大;长期以来，在各级医疗机构药品加价都在进价基础上上浮15%以上，曾经上浮率达到25%左右(见表1)。

从表1可以看出，“药品加成”政策历史悠久，医院实行药品加成来补充医疗收入的不足，与政府投入不成比例有关，一方面药价虚高，一旦实施药品零差价后，一、二级医院的补贴能否按时到位?三级医院即将试行，国家的投入能否解决医院日益发展的需求?还是控制三级医院的数量和规模问题?政府的主导作用和补贴机制必须到位。另一方面国家是否应出台相应的药占比控制数，在基本医疗模式下，既要满足患者的就医需求，又要缩减高档抗生素及高价药品的使用数量，还要从源头控制药品经销环节中的层层加码。“看病贵”现象的出现，危害极大，它不仅制约我国经济的发展，也影响人民生活水平的提高，还将引起医患之间的信任危机。为了解决老百姓“看病贵”问题，改变医院现有的“以药补医”机制，实行药品“零差价”政策势在必行。

表1 地市级医院药品加价与药占比情况

2.实施“药品零差价”制度的利弊分析

2.1 实施“药品零差价”政策的正面效应 药品零差价政策实施后，有效遏制了医生乱开药、开高价药、过度用药等现象，在一定程度上减轻了城乡居民的医疗负担，对于缓解“因病致贫、因病返贫”现象起到积极作用。同时医院也推行相关规定来限制医生开大处方，彻底破除以药养医的运行机制，医务人员的观念得到了明显的转变，医院及医务人员的形象有所提升，医患关系的紧张局面逐步缓解。医院合理用药的行为逐渐好转，医药费不合理，过快的增长势头得到了有效遏制，初步建立了医院经济运行的新机制。

2.2 实施“药品零差价”政策存在的问题 取消药品加成收入，实行药品零差价后，中小医院的主要经济来源被切断，导致医院的医疗收支不平衡，收不抵支，出现赤字;医务人员的劳动价值得不到体现，部分医疗机构只有多吸引患者、多开检查、多治疗才能弥补药品差价收入或提高业务收入，从而导致过度检查、过度治疗。人民群众所担心的“看病贵、看病难”问题依然得不到有效解决。医疗收入的减少势必也会降低中小医院的竞争力，使中小医院的正常运转面临困境，对中小医院的长远发展极为不利。

3.中小医院的应对策略

“药品零差价”的实施对中小医院来说是一把双刃剑，在对中小医院收入造成减收的同时，也是医院转型提升自己的机遇。面对“药品零差价”的冲击，中小医院仅仅依靠国家的政策支持和财政投入是远远不够的，中小医院必须依靠自己才能化解“药品零差价”带来的冲击。“药品零差价”对中小医院的冲击，简单地说就是减收，而化解冲击的办法就是增收和减支，增收和减支也是中小医院转型的机遇和措施。

3.1 加强财务管理 医院经营的目标是社会效益和经济效益的最大化，要达到这一目标，从财务管理上来看，就是要提高医疗服务项目的报酬率，降低各项财务风险，控制医疗成本的上涨，按国家政策，合理调整药品和医疗费用收费标准，不断完善医院医疗补偿机制，以达到收支平衡。医院财务管理的主要内容是:积极筹集经费，扩大筹集渠道;科学编制预算;做好财务决算;资产管理［2］。

3.1.1 扩大医院筹集资金渠道:医院的资金筹集包括财政拨款、医疗业务收入、院办三产上缴利润、投资收益和药品收入等，而中小医院的资金筹集中，药品收入占很大部分，实行“药品零差价”之后，药品收入减少，医院资金出现空缺，医院可以通过股份制改革、银行信贷、发行债券和合理投资等资本运作方法筹资。

3.1.2 科学编制预算:建立适合中小医院发展的多级预算管理目标，提高预算管理的科学性和实用价值，同一医院的不同发展阶段，医院的战略取向都不可能是一维的，而是多元化的。制定预算目标医院应根据当前医院实际情况和政府相关方针、政策，坚持以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余。通过对医院资产的合理运用，使每一项资金的运用都能达到效益最大化，让医院的资产总体保证保值增值，实现收支平衡，努力实现略有结余。

3.1.3 财务决算:医院财务决算包括全年的医疗业务收支结转、冲账和编制会计报表两项。医疗业务收支结余是考核医院经营管理绩效的重要经济指标，也是医院提取职工福利和事业基金积累的基础数据，通过收支结余来判定一定时期内医院经营状况，来调整医院的经营方针和策略。结余分配完后，就要编制会计报表，财务报表能反映医院的资金结构状况，医院管理者可根据报表反应的数据，来分析医院的经营成果和财务状况，以全面了解医院在年度内的收支情况和经营状况，以便在制定下一年度经营策略和改善医院经营管理模式有章可循。

3.1.4 资产管理:资产管理是医院财务管理的主要内容，是现代医院经营的基本要素。新形势下任何医院都得加强固定资产和流动资产的管理，创新管理模式、完善管理制度，最大限度地发挥资产使用效益。对于现代化的新设备，要改变以往那种重购轻管、重复购置的情况，严格遵守归口管理、分级核算的管理制度。充分利用现代计算机信息技术，全民参与加强对应收款项的管理，减少呆帐坏帐的发生。

3.2 拓展医疗服务，让患者受益 随着我国新医改政策的不断深入，各级医院原有的稳定医疗市场秩序被彻底打破，医疗市场的竞争越来越激烈，很多患者都涌入大医院，不仅造成“看病难”的现象，也造成了中小医院患者的流失，而“药品零差价”政策的实施更是对中小医院造成了巨大冲击;将患者请回来，并牢牢抓住，成为中小医院的重要策略。

3.2.1 强化医院质量管理，提高医疗服务质量:医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和患者的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。优良的医疗服务质量离不开科学而严谨的管理，通过科学的质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

3.2.2 舒适的就医环境和人性化服务:在“看病贵、看病难”这个大话题上，大多数市民最关注的还是医疗价格和医院环境这两方面。医院想要留住患者，要以患者为中心，改善现有的医院硬件设施，力争做到从细微之处体现人性化服务理念，营造温馨如家的就医环境，如:门诊大厅设置大型电子显示屏和触摸查询系统，设专职导诊员和分诊护士协助患者对症选择医生和科室，使患者少走冤枉路，少花冤枉钱;设置卫生科普知识宣传栏，使患者能更多地了解健康小知识和健康小常识［3］等等举措，使医院的就医环境不仅卫生、舒适，更要有家的温馨。

3.3 人才队伍建设 科学技术突飞猛进，知识经济蓬勃兴起，医院要想在激烈的市场竞争中求生存、谋发展，必须在数量上和质量上拥有一批高素质的专业技术人才。人才队伍建设的关键是如何留住人才，为人才创造一个良好的发展环境，营造一个良好的工作氛围，创建一个宽松的、以人为本的发展氛围，完善医院内部的提升用人机制，真正把人才当作第一资源、当作财富、当作资本，把医院的发展目标和人才的自身价值有机结合起来，引导人才在实际工作中发挥特长，敢于创新，并积极为人才施展才华创造条件，在全院营造尊重知识、尊重人才的良好氛围。加强培训投入，培训不仅能提高他们的专业素质，提升医院医疗水平，更能满足他们“学者”的需求。医院出资组织员工培训，在自愿平等的基础上与员工签订合同，规定培训完毕之后的服务年限和违约赔偿，以此来约束参训人员流失，降低医院经济损失。

4.讨论

4.1 在“药品零差价”形式下留住人才 在药品零差价的实施过程中，减少了医院收益，如果国家相关政策不能到位，势必影响医疗机构的快速发展和造成人才的大量流失。当今医疗卫生事业正面临空前的人才争夺战中，所以，大小医院都必须树立以人为本的管理理念，建立科学有效的激励机制，通过物质激励、精神激励、荣誉激励、工作激励、培训激励［4］，激发和增强人才的工作积极性和创造性，减少人才流失，建立科学、合理的薪酬分配体系和绩效考核制度。根据当地消费水平，在医院的承受能力下，适当提高员工的经济待遇和生活待遇，根据各科室的工作量、责任度、技术系数、风险度来确定科室的分配额度，科室内部也应对每位职工的当月业务量、技术含量、工作能力等等进行考核量化，并按照考核结果来分配，充分体现按劳分配与兼顾公平的原则，形成相互竞争，积极向上的氛围。在竞争中体现自己的价值，增强人才的向心力和凝聚力。

4.2 国家实施药品补贴机制渡过难关 当前，“药品零差价”政策在一级医院已经实施，在二级医院也即将实施，三级医院在不久的将来也会实施。而“药品零差价”的实施对各级医院的收入都势必造成不同程度的影响，单靠医院自身去填补因药品收入减少带来的经济压力，势必会换汤不换药而变相巧立名目收取费用，影响医疗环境和医疗秩序，同时，还会将医患矛盾更进一步激化。对于取消药品加成政策后，医院由此减少的收入或形成的亏损，卫生部原部长陈竺在全国卫生工作会议上表示，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。然而，通过药事费补偿，而药事费由患者支付，则患者在药品“零差价”中得到的实惠将会被抵消，降低患者负担的目的没达到，反而会因此造成医院处方的流失，医生的医疗劳务价值仍得不到应有价值的体现。

4.3 平衡地区医疗发展水平和医疗服务水平 目前我国各地区医疗发展水平严重失衡，国家必须加大对基础卫生事业的投入，在做好基础设施建设的同时，引导医院和患者小病往小医院分流、小医院和大医院之间双向转诊，鼓励医学院毕业生和城市卫生技术人员到基层医疗机构服务，提高基层医疗机构的专业素质和服务能力，改善大医院患者看病难，小医院没患者的医疗资源浪费情况。

1 刘玉娥．实行药品零差价对公立医院的影响［J］．护理研究，2010，24(12):3361－3362．

2 曹建文，刘越泽．医院管理学［M］．第三版．复旦大学出版社，2010:290－297．

3 张世明．医院患者流失及应对措施［J］．中国医院统计，2003，10(3):164．

4 陈俊，祝尊坤，王正．浅析医院人才流失的原因和对策［J］．中外医学研究，2011，9(18):140－141．