限制热卡饮食对老年卧床2型糖尿病患者的影响

汤晓菲

胰岛素抵抗是由多种原因共同作用导致的一种胰岛素效应缺陷状态，是老年2型糖尿病主要发病机制。除遗传性因素外，大量文献显示许多环境因素也参与或导致胰岛素抵抗，如肥胖、久坐和衰老等，因此有效干预环境因素可改善患者胰岛素抵抗，延缓糖尿病的发生发展［1］。研究表明，极低热卡饮食可减轻2型糖尿病肥胖患者体重，降低空腹血糖及糖化血红蛋白水平，改善患者胰岛素抵抗［2］。老年卧床2型糖尿病患者活动量明显减少，单纯依靠增加胰岛素及降糖药控制血糖效果欠佳。我们回顾性分析2011年6月至2012年9月在我科住院的15例老年长期卧床T2DM患者，通过比较减少热卡前后患者的血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、空腹C肽、白蛋白及血红蛋白水平，探讨限制热卡饮食对老年长期卧床T2DM患者的影响。

1.材料与方法

1.1 材料 15例2型糖尿病患者均为我科长期住院卧床患者，均符合1999年WHO诊断标准，男性9例，女性6例，年龄72～88岁，BMI≥30，糖尿病病程为1年半至15年，所有患者住院期间均使用胰岛素治疗，其中8例使用优泌林30R，2次/日，7例使用甘精胰岛素，1次/日，联合短效胰岛素。FPG≥8.0mmol/L，HbA1c≥6.8%，胰岛素用量≥0.74U(kg.d)，ALB≥30g/L，谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)均在正常范围内，研究期间均未合并急性感染、急性脑梗死、心功能不全及酮症酸中毒等疾病。所有患者均为管饲饮食。

1.2 方法 在原胰岛素治疗基础上，将患者热卡供应量由30kcal/(kg·d)减至20kal/(kg·d)，监测血糖，及时调整胰岛素用量，测定限制热卡前、限制热卡后第1周及第5周患者FPG、HbA1c、空腹胰岛素、空腹C肽、胰岛素用量、ALB及HGB变化。

2.结果

从表1可以看出，限制热卡后第1周所有患者FPG即开始下降，第5周FPG进一步下降，HbA1c较限制热卡前也明显下降，且具有统计学意义(表1)。空腹胰岛素是反映人群胰岛素抵抗的一个较好的指标，我们观察到患者空腹胰岛素及空腹C肽水平与限制热卡前相比明显降低，胰岛素用量较前明显减少，提示限制热卡后患者胰岛素抵抗有所改善(表1)。我们进一步对患者的营养状况进行评估，限制热卡后患者第5周ALB及HGB水平均较前升高，其中HGB水平与限制热卡前相比具有统计学意义(表1)。

表1 减少热卡对患者FPG、ALB及HbA1c的影响

3.讨论

2型糖尿病的发病机理，一方面是胰岛分泌胰岛素有缺陷，另一方面又有胰岛素抵抗(对胰岛素敏感性降低)，而有些学者认为这两方面都是因为脂肪在胰岛及肝脏堆积所致。脂肪在内脏组织的异位蓄积既可以通过甘油三酯循环和游离脂肪酸的产生影响胰岛素敏感性，也可以通过有害的细胞内途径如活性氧自由基、线粒体功能障碍或内质网应激产生胰岛素抵抗。脂联素/瘦素是反映胰岛素抵抗的新指标［4］，有研究证实极低热卡饮食(800kcal/d)可通过降低瘦素及提高脂联素水平改善肥胖患者胰岛素抵抗［5］。2011年美国糖尿病学年会有英国科学家报告了用极低热卡饮食逆转了2型糖尿病。因而临床上减轻体重(尤其对肥胖患者)、减少脂肪过多已成为治疗T2DM的重要目标。

目前老年2型糖尿病患者热卡给予剂量尚无统一标准，一般按每千克标准体重25～30kcal。按上述热卡标准给予饮食，在我科长期住院的老年长期卧床2型糖尿病患者常面临超重或肥胖，血糖难以控制在理想水平，从而增加糖尿病并发症及院内感染危险。与前述研究一致，当前研究发现限制热卡饮食可显著降低患者的空腹血糖及糖化血红蛋白水平。空腹胰岛素是反映人群胰岛素抵抗的一个较好的指标，2型糖尿病患者的空腹胰岛素水平与钳夹技术有相当好的显著性相关。我们发现这些患者在限制热卡饮食后第5周，其空腹及C肽水平均较前明显下降，在一定程度上提示患者的胰岛素抵抗得到改善。尽管如此，因技术条件限制，我们没有对反映胰岛素抵抗的其他指标如正常血糖胰岛素钳夹技术(EICT)、胰岛素抑制试验等进行测定。老年长期卧床患者易合并营养不良，限制热卡饮食在降低患者血糖同时，亦有可能导致或加重患者的营养不良。值得惊喜的是，在限制热卡后，这些患者的白蛋白及血红蛋白水平均较前有所提升，营养状况并没有随着热卡摄入减少而恶化。我们推测，这可能与患者胰岛素抵抗改善后，其组织器官合成及代谢营养物质的能力增强有关。

高血糖会导致血浆渗透压改变而影响组织细胞形态和供能，并通过抑制免疫、上调促炎因子、损害线粒体供能、增加氧自由基生成而损害机体组织器官［6］。我们的观察研究为老年长期卧床T2DM患者热卡摄入提供了一定的参考价值，但在临床实施时，我们需要针对不同患者个体特异性，灵活掌握热卡摄入标准，力求将患者的血糖控制在理想水平，同时避免热卡缺乏性营养不良。

1 窦梅.胰岛素抵抗主要原因及机制的研究进展［J］．国外医学卫生学分册，2009，36(3):174 －178.

2 赵梦华，田子捷.极低热卡饮食对Ⅱ型糖尿病肥胖患者的影响［J］．现代诊断与治疗，1992，3(3):285－286.

3 叶山东，朱禧星.临床糖尿病学［M］．合肥:安徽科学技术出版社，2005，10:276 －279.

4 陈士华，周海鸥，花扣珍，等.老年2型糖尿病患者胰岛素抵抗与脂联素、瘦素关系的探讨［J］．中国卫生检验杂志，2009，19(6):1363－1364.

5 Oberhauser F，Schulte DM，Faust M，et al.Weight loss due to a very low calorie diet differentially affects insulin sensitivity and interleukin-6 serum levels in nondiabetic obese human subjects［J］．Horm Metab Res，2012，44(6):465－470.

6 刘旭，王迪芬.血糖水平及其变异性与重症患者预后关系的前瞻性观察研究［J］．中国危重症急救医学，2012，24(9):538 －540.