骨化三醇对2型糖尿病患者蛋白尿的作用

刘以晨

随着生活方式的改变，糖尿病已成为影响人群健康的主要慢性病之一。近年来，糖尿病发病率逐年增加，据国家糖尿病联盟估计，2030年全球糖尿病患病将达到4.38亿［1］。糖尿病及其并发症已成为许多国家致死、致残的主要原因。糖尿病肾病(Diabtets nephropathy，DN)是最主要的糖尿病并发症之一［2］。有研究报道，蛋白尿的发生率会因25－羟基维生素D减少而增加［3］，而新型的类维生素D药物可将少慢性肾病患者的蛋白尿和炎症［4］。大多数人尤其是糖尿病患者，会存在维生素D缺乏的现象，它可能与高血压［5］、代谢综合征、胰岛素抵抗和心血管疾病有关，所有的这些疾病都会加重蛋白尿。为了评估骨化三醇对维生素D缺乏的2型糖尿病患者的蛋白尿作用，我们开展了本次研究。

1.材料与方法

1.1 材料 研究对象来源于某医院2012年4月～6月的2型糖尿病确诊病例。采用WHO的糖尿病诊断标准:具有典型症状，以静脉血糖水平作依据，空腹血糖≥6.1mmol/L和/或餐后2小时血糖≥10.0mmol/L可以确诊糖尿病。

1.2 排除标准 存在有以下情况者予以排除:①急性病;②感染;③恶性疾病;④营养不良;⑤酗酒;⑥吸烟;⑦慢性肝脏疾病;⑧肾功能衰竭;⑨服用干扰25－羟基维生素D测量的药物(如抗惊厥药物、维生素D、钙片等)。

1.3 研究方法 在详细了解患者的糖尿病疾病史后，对其进行体格检查、血生化检查和尿生化检查等。若患者血清25(OH)D＜15ng/ml，则判定为维生素D缺乏;若25(OH)D＜25ng/mL则判定为维生素D不足。所有维生素缺乏/不足的患者，将接受为期8周，每日0.5μg的骨化三醇治疗。治疗结束后，再次进行各项检查。所有患者均签署了知情同意书。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析。根据资料类型、数据分布类型选择相应的统计分析方法。应用的统计方法有t检验、秩和检验等。检验水准为0.05。

2.结果

2.1 糖尿病患者的一般情况 本研究共有167例糖尿病患者符合纳入标准，其中男性76例(45.5%)，女性91例(54.5%)，平均年龄52.4±10.2岁，男女年龄差别无统计学意义。糖尿病患者的25(OH)D的平均水平为32.12±19.17ng/ml。有43例(25.7%)糖尿病患者存在维生素D缺乏现象，性别差别无统计学意义。表1为不同维生素D水平的糖尿病患者各指标比较。结果显示，维生素D正常水平组和维生素D缺乏组在年龄、糖尿病病程、收缩压、舒张压、空腹血糖、糖化血红蛋白、钙、肌酐、血脂等指标差别无统计学意义;而BMI、尿蛋白排泄率、肾小球滤过率、C－反应蛋白等指标，两组间差别有统计学意义，维生素缺乏组的BMI水平、尿蛋白排泄率、肾小球滤过率、C－反应蛋白均高于正常组。

表1 不同维生素D水平的人群各指标比较

2.2 骨化三醇对维生素D缺乏的2型糖尿病患者的蛋白尿的治疗效果 结果显示，有62人(37.1%)存在维生素缺乏/不足，他们需要接受维生素D补充治疗。患者将接受为期8周，每日0.5μg的骨化三醇。骨化三醇的治疗效果见表2。结果显示，服用骨化三醇治疗前后比较，糖尿病患者的舒张压、糖化血红蛋白、HDL、LDL、总胆固醇均有所降低，且差别有统计学意义。而骨化三醇疗法对糖尿病患者的尿蛋白排泄率、收缩压、空腹血糖和甘油三酯也有效，但差别尚未见统计学意义。

表2 骨化三醇对维生素D缺乏的2型糖尿病患者的蛋白尿的治疗前后效果比较

3.讨论

本研究结果显示，25(OH)D水平降低会增加糖尿病患者或正常人发生蛋白尿的风险，此结果与其他研究报道一致［6］。这可能与维生素D缺乏导致足细胞受损、肾小球硬化增加有关，但本研究未发现蛋白尿明显减少。本研究采用骨化三醇治疗后，两组间蛋白尿的下降，并未见有统计学意义，这可能由于本研究样本量小，随访时间短。有证据表明，维生素D补充治疗对血压有调节作用。有报道显示，钙和维生素联合使用的降压效果要好于单独使用钙制剂［7］。帕立骨化醇治疗增加了会引起血管舒张的一氧化氮的合成和环氧合酶的表达，同时降低会促进血管收缩的催产素受体的表达。维生素D对血压的影响可能与维生素D可减少甲状旁腺激素和肾素有关系，甲状旁腺激素和肾素可通过对血管平滑肌张力的直接影响来降低外周血管阻力。本研究结果显示，维生素D补充疗法对舒张压有改善作用，但未对收缩压有影响。这可能与本研究血压采用的是现场测量，不如24小时动态血压监测可靠有一定关系。我们发现，骨化三醇补充疗法可降低糖化血红蛋白、总胆固醇和LDL的水平。关于糖化血红蛋白的变化，本研究的结果和其他研究结果是一致的，表明维生素D可以延缓糖尿病的进展，恢复胰岛素的分泌和改善胰岛素的耐受性［8］。但是，骨化三醇补充治疗后，糖尿病患者的高密度脂蛋白明显下降。有研究表明，1，25(OH)D抑制ApoA1基因的表达，而ApoA1基因是高密度脂蛋白的主要载脂蛋白，这可能是骨化三醇补充治疗导致糖尿病患者的高密度脂蛋下降的潜在原因［9］。

总之，本研究显示蛋白尿与维生素D缺乏有关联。维生素补充疗法对维护肾脏和心脏的健康将起到重要的作用。

1 IDF Diabetes Atlas，4rth Edition，2009．

2 Cherney DZ.Advances in the treatment of diabetic nephropathy［J］．Nephrol News Issues，2013，27(5):18，33.

3 Mehrotra R，Kermah DA，Salusky IB，et al.Chronic kidney disease，hypovitaminosis D，and mortality in the United States［J］．Kidney Int，2009，76(9):977 －983.

4 Xu L，Wan X，Huang Z，et al.Impact of vitamin d on chronic kidney diseases in non-dialysis patients:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］．PLoS One，2013，23，8(4):e61387.

5 Palmer SC，McGregor DO，Craig JC，et al.Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease requiring dialysis［J］．Cochrane Database Syst Rev，2009，7(4):CD005633.

6 Lorenzo Sellares V，Torregrosa V.Changes in mineral metabolism in stage 3，4，and 5 chronic kidney disease(not on dialysis［J］．Nefrologia，2008，28 Suppl 3:67 －78.

7 He JL，Scragg RK.Vitamin D，parathyroid hormone，and blood pressure in the National Health and Nutrition Examination Surveys［J］．Am J Hypertens，2011，4(8):911 －917.

8 Boucher BJ，John WG，Noonan K.Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and beta cell dysfunction［J］．Am J Clin Nutr，2004，80(6):1666．

9 Wehmeier KR，Alamir AR，Sultan S，et al.4，25-dihydroxycholecalciferol but not 25-hydroxycholecalciferol suppresses apolipoprotein A-I gene expression［J］．Life Sci，2011，88(1 －2):110 － 116.