妊娠糖尿病母亲血糖控制对新生儿并发症及行为评分的影响

龚海燕 王莉芬 高 缨 任立新 王琦婧

(杭州师范大学附属医院,浙江 杭州 310015)

妊娠期糖尿病(GDM)属高危妊娠,在我国的发病率为3%～5%,并呈逐年上升的趋势,对母儿均有较大的危害,因此对GDM 的综合、系统治疗越来越受到重视。本文关注于目前形势下GDM 孕妇血糖控制对其新生儿的并发症和行为评分的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2011年1月在本院妊娠糖尿病母亲分娩的52例新生儿作为观察组。该组所有母亲在孕20～36周前在本院确诊妊娠期糖尿病(GDM),诊断标准参见2007年中华医学会妇产科分会产科学组《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》[1]。观察组新生儿根据其母亲孕期的血糖控制情况分为观察A组及观察B组,A组(母亲血糖控制良好)36例,其中男20例,女16例,胎龄(37.9±1.1)周,出生体质量(3543±502)g;B组(母亲血糖控制不良)16例;其中男8例,女8例,胎龄(37.8±1.4)周,出生体质量(3547±553)g。在同期糖代谢正常孕妇所分娩的足月单胎新生儿中随机选取40例作为正常对照组,其中男22例,女18例,胎龄(38.4±1.2)周,出生体质量(3421±446)g,均无糖尿病家族史、母亲无妊娠合并症或并发症等。

母亲血糖控制良好标准：孕妇血糖36周前控制的理想范围为：空腹血糖在5.8mmol/L 以下,餐后2小时血糖在6.7mmol/L 以下,血糖控制不良标准为空腹血糖≥5.8mmol/L,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 各组新生儿于生后2小时采足跟部末梢血测定血糖,采用葡萄糖氧化酶法测定新生儿血糖。并记录各组新生儿的胎龄、出生体质量及新生儿并发症(低血糖、巨大儿、新生儿高胆红素血症、呼吸窘迫等情况)。全血血糖＜2.2mmol/L 诊断为新生儿低血糖：血清胆红素＞221μmol/L 纳入新生儿高胆红素血症。

1.2.2 新生儿行为神经测定 采用鲍秀兰[2]的新生儿20项神经行为评分法(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)。各组新生儿在生后7 天由经过培训的专门人员进行测评。NBNA 评分法测试内容包括：行为能力6项(对光和声音习惯形成、对格格声反应、对说话人脸反应、红球反应、安慰)、被动肌张力4项(围巾征、前臂弹回、胭窝角、下肢弹回)、主动肌张力4项(头竖立、手握持、牵拉反应、支持反应)、原始反射3项(踏步或放置、拥抱和吸吮反射)、一般状态3项(觉醒度、哭和活动度),共20项;每项评分有3个分度(0、1、2);满分为40分,＜35分为异常。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0 统计软件处理。所有计量数据以(±s)表示,两组计量资料比较采用t 检验,率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 各组新生儿并发症比较 低血糖发生率观察B组显著高于观察A组和正常对照组(χ2值分别为6.55、4.62,P＜0.05);观察A组与正常对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05);巨大儿发生率观察B组显著高于正常对照组(χ2=5.30,P＜0.05);观察高胆红素血症发生率3组之间比较,无显著性差异(P＞0.05);呼吸窘迫的发生率两组观察组均明显高于正常对照组(χ2值分别为5.13、19.43,P＜0.05),同时观察B组的呼吸窘迫发生率又显著高于观察A组(χ2=9.44,P＜0.05),见表1。

表1 各组新生儿并发症比较(%)

2.2 各组新生儿NBNA 评分的比较 观察B组NABA 总分、行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射及一般状态均显著低于正常对照组和观察A组(P＜0.05);观察A组NABA 总分、行为能力、被动肌张力、原始反射及一般状态与正常对照组比较无显著性差异,但主动肌张力明显低于正常对照组(P＜0.01),见表2。

表2 各组新生儿NBNA 评分的比较(±s)

表2 各组新生儿NBNA 评分的比较(±s)

与正常对照组比较☆P＞0.05;△P＞0.05;★P＞0.05;▲P＜0.01;○P＞0.05;●P＞0.05与正常对照组比较▼均P＜0.05;A、B 两组观察组比较均P＜0.01

3 讨论

人的胚胎从一开始生长就完全处于母亲血液所提供的代谢环境之中,因此高血糖可严重危及胎儿的预后。为了避免母亲高血糖对胎儿的危害,对她们的血糖控制极为重要。有资料表明,孕妇以及新生儿的并发症的发生率与孕妇妊娠糖尿病疾病的程度成正比。即妊娠患者的血糖越高,其新生儿及产妇的并发症出现的概率更高[3]。本组病例也证实,母亲在孕期血糖控制不良,其娩出的新生儿发生低血糖、呼吸窘迫以及巨大儿的几率均明显高于正常对照组和母亲血糖控制良好组。分析原因有两方面：(1)持续的高糖环境对胎儿的影响：发生高胰岛素血症,刺激胎儿生长发育导致巨大儿或畸形;刺激胰岛B 细胞增生,胎儿离开母体后若不及时补充糖分,新生儿低血糖的发生率会增加;胎儿高血糖还会延迟肺成熟,生后易发生呼吸窘迫综合征;(2)母亲自身由于高血糖、高血脂等代谢紊乱,导致容易发生妊娠高血压综合征、先兆子痫、感染等,从而不得不提前终止妊娠,使得胎儿早产、难产、肺发育不成熟、神经损伤、宫内感染等多发,使新生儿出生时的并发症增加。

同时,母亲孕期糖代谢异常对新生儿神经发育的影响也逐渐被人们认识[4-5]。新生儿20项神经行为测定可早期发现新生儿轻微脑损伤。NBNA 评分越低,脑损害越严重,这一测评已广泛用于各种原因引起的新生儿脑损伤的行为神经异常[6-8]。陈丽琼等[9]报道,妊娠期糖尿病对新生儿神经行为的影响主要包括行为能力和主动肌张力两个方面,提示GDM 的新生儿大脑皮层功能障碍或中枢神经系统发育不完善。本组病例中,(1)观察B组的NABA 总分及各项评分均明显低于另两组,提示存在早期的脑损伤,这类患儿由于母亲孕期高血糖而导致在宫内处于高血糖状态,血粘度增高,血流缓慢,组织供氧不足引起慢性缺氧;高胰岛素血症使胎儿下丘脑腹侧正中核的持久性发育不良;以及生后低血糖、颅内出血、缺氧、酸中毒等都会造成中枢神经系统发育障碍;(2)观察A组的新生儿NABA 总分、行为能力、被动肌张力、原始反射及一般状态与正常对照组比较无显著性差异,提示宫内环境的改善、生后并发症的减少,对新生儿脑发育尤其对大脑皮层功能的建立和完善有很大帮助;但主动肌张力评分仍明显低于正常组,其中扣分最多的是头坚立和支持反应两项,提示目前行为能力偏弱,这可能与母亲孕早期血糖过高,对胎儿中枢神经系统发育存在影响有关,需进一步观察随访。从整体评分来看,A组明显优于B组,可见新生儿的神经行为受到母亲GDM 的影响,GDM 孕妇良好的血糖控制可降低GDM 新生儿脑损伤。通过NBNA 可早期发现高危儿行为表现与正常婴儿的不同,以便早期干预、治疗。

因此,母亲患有糖尿病对胎儿来说是一个极大的危险因素,不论是产科,还是儿科医师都应该有足够的重视,对孕妇应重视GDM 疾病知识和生活方式的宣教及血糖监测、干预;对GDM 母亲所生高危儿,随访监测、及时治疗,这对减少新生儿疾病、改善预后极为重要。

[1]中华医学会围产医学分会.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案).中华围产医学杂志,2007,10(4)：283

[2]鲍秀兰.新生儿行为能力和测查方法.实用诊断与治疗杂志,2003,17(6)：441

[3]周小燕.高风险初产妇妊娠糖尿病筛查与干预对新生儿的影响.护士进修杂志,2011,26(16)：1460

[4]蒋琦,赵子充.妊娠期糖尿病母亲所产新生儿行为神经测定及其意义.浙江医学,2009,31(12)：1732

[5]潘红玫,王馥瑜,廖淑英,等.妊娠期糖尿病母亲所生新生儿与神经行为评定的关系.宁夏医学杂志,2007,29(12)：1078

[6]王会民,张重梅,刘克宇,等.脐血IL-10、铅水平与缺氧缺血性脑病新生儿行为神经测定的关系.国际检验医学杂志,2011,32(14)：1577

[7]李宏,赵倩,周细中,等.新生儿行为神经测定对足月窒息儿预后的评价.中华神经医学杂志,2008,7(10)：1041

[8]龙芳,陈运彬,王艳丽,等.新生儿行为神经测定联合儿心量表评价院外转运早产儿的智能发育状况.中国新生儿科杂志,2010,25(1)：20

[9] 陈丽琼,沈剑.妊娠期糖尿病对新生儿神经行为发育影响的Meta分析.现代实用医学,2012,24(2)：220