乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义

魏承涛

(山东省阳谷县妇幼保健院外科,山东阳谷,252300)

乳腺癌已成为中国女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率居女性恶性肿瘤的首位[1]。传统的乳腺癌改良根治术常常忽略了对肋间臂神经(ICBN)的保护,导致多数患者术后出现与ICBN相关的功能及感觉障碍。本研究探讨保留肋间臂神经(ICBN)在乳腺癌改良根治术中的可行性和临床价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月—2013年4月本院收治的国际抗癌联盟TNM分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者130例,均行乳腺癌改良根治术,其中病变位于左侧者67例,右侧63例。将130例患者随机分为保留组(保留ICBN)和切除组(不保留ICBN),每组65例。所有患者均行病理学检查。2组患者年龄、肿瘤部位、TNM 分期、组织学类型等临床资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者临床资料比较(n)

1.2 方法

2组患者均采用气管插管全身麻醉,采用横梭形或斜梭行切口,游离皮瓣,将乳腺组织连同胸大肌筋膜从胸大肌上自内上向外下分离,沿胸大肌外缘清扫胸肌间淋巴结脂肪组织,胸大小肌营养神经,血管予以保留。保留组患者于胸小肌外缘后第二肋间处寻找ICBN起始部,仔细将ICBN游离后清扫腋窝淋巴结及脂肪组织,同时注意保护好胸长神经、胸背神经,完成乳腺癌改良根治术。切除组按常规乳腺癌改良根治术清扫腋窝淋巴结,不保留ICBN。

观察2组患者手术时间、术中出血量及淋巴结清扫的数量,并比较患者术后上臂内侧出现麻木、烧灼及疼痛等感觉障碍的发生率。随访1年,观察2组患者术后1年局部复发和转移情况。

1.3 统计学方法

所有数据均经SPSS 17.0统计软件进行分析,各组数据以均数±标准差()表示,率采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者手术时间、术中出血量及淋巴结清扫数目比较无显著差异(P>0.05),见表2。所有患者均随访1年,保留组中1例出现局部复发,切除组2例出现局部复发,2组差异无统计学意义(P>0.05),2组患者均无远处转移和死亡病例发生。保留组术后1、3、6月及12月患侧上臂内侧感觉异常发生率显著低于切除组,差异有统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组患者手术情况比较()

表2 2组患者手术情况比较()

与切除组比较,＊P<0.05。

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 清扫淋巴结个数/个保留组 117.5±12.3＊ 86.9±17.6＊ 16.3±3.9＊切除组 110.8±14.6 82.5±15.4 15.9±4.2

表3 2组术后患侧上臂皮肤感觉障碍及术后复发或转移情况比较[n(%)]

3 讨 论

乳腺癌是中国中年妇女最常见的恶性肿瘤,近年来呈现年轻化的趋势,严重威胁妇女的身心健康[2-3]。目前乳腺癌治疗的首选方式为乳腺癌改良根治术加腋窝淋巴结清扫术,也是目前临床上治疗乳腺癌的主要手段之一。传统的乳腺癌根治术及改良根治术在行腋窝淋巴结清扫时,只强调保留胸长及胸背神经,往往会常规切除ICBN[4-5],而切除ICBN后多数患者常常会出现患侧上肢上臂内侧及腋部皮肤感觉异常,如局部麻木、疼痛、烧灼感等,不仅加重了患者的心理负担,还会影响患者术后上肢功能锻炼及上肢功能的恢复,甚至加重上肢功能障碍,严重影响患者术后的生活质量[6-7]。传统观点认为切除ICBN可更彻底的清扫腋下脂肪及淋巴结组织,减少乳腺癌术后的复发和转移,然而国外有研究[8]认为保留ICBN及切除ICBN患者的淋巴结清扫数目及术后3年复发率并无显著差异;国内相关研究[9-10]也表明,保留ICBN并不会提高乳腺癌患者的复发率。近年来,随着对乳腺癌生物学特性和ICBN功能认识的不断深入,大多数临床医生已摒弃了保留ICBN会提高乳腺癌患者复发率的观点,并逐渐认识到乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留ICBN的主要临床意义。一般情况下,乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫保留ICBN也常常出现感觉异常,可能与术中游离ICBN时过度牵拉及神经受电刀烧灼伤和患者自我感觉敏感性不同有关,因此此种上肢感觉障碍多在1～3个月内逐渐恢复,ICBN综合征在术后只是有所改善,但是大多数患者难以完全恢复,即使通过药物治疗也难以恢复[11-12]。因此,乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫时应尽量保留ICBN,但并不是盲目追求保留ICBN,对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行腋淋巴结清扫术时保留ICBN,是在不影响根治性切除病变的前提下,通过精确而细致的操作,完整地保留ICBN,从而保留ICBN的感觉功能[13-15]。如术中发现 ICBN受到肿瘤组织的侵犯并与其粘连时,则应尽量切除ICBN,以减少术后肿瘤组织的残留,降低术后复发率。因此乳腺癌手术是否保留ICBN还应根据具体情况而定,有选择地保留ICBN有利于提高患者术后的生活质量。在行保留ICBN的手术过程中应注意对ICBN的保护,为保证术后 ICBN的功能,必须充分了解ICBN的解剖及走行,精细操作,在对ICBN进行解剖游离时,由于电刀能使神经灼伤而影响术后神经的功能恢复,应尽量应用剪刀或手术刀分离而不是电刀[16-17]。

本研究中保留组患者在手术时间、术中出血量及淋巴结清扫的数目与切除组比较无显著差异;随访1年,保留组中1例出现局部复发,切除组中2例出现局部复发,差异无统计学意义(P>0.05);2组均无远处转移和死亡病例。上述结果表明保留ICBN不会增加手术操作的难度,也不会增加术后局部复发的风险。本研究中保留组患者术后1年仍有少部分患者出现患侧上臂内侧感觉异常,究其原因可能与术中对ICBN的牵拉及术中的钳夹造成的损伤有关,也可能是由于部分患者术后瘢痕形成和局部炎症反应的刺激以及皮瓣张力过大,压迫ICBN所致[18]。本研究中保留组患者术后1、3、6及12月患侧上臂内侧感觉异常发生率显著低于对照组。

综上所述,乳腺癌改良根治术中腋淋巴结清扫时保留ICBN可明显减少患侧上臂感觉障碍的发生率,提高乳腺癌患者术后的生活质量,且不增加局部复发和远处转移的风险。

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