124例子宫颈浸润癌根治性子宫切除术分析

马耀梅，薛凤霞，赵桂玲，祁 冀，孙培松，刘彩艳

（1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津医科大学总医院妇产科，天津 300052；3.天津市中心妇产科医院妇瘤科，天津 300100）

宫颈癌位居全世界妇女恶性肿瘤发病率第二位，是发展中国家妇女恶性肿瘤死因之首[1]。因为有效宫颈筛查的普及，发达国家宫颈癌的病死率和发病率已经明显下降，但是在发展中国家，宫颈癌的发病率和病死率仍然居高不下。早期的宫颈癌，可行根治性子宫手术，中晚期宫颈癌行同步放化疗。然而早期的宫颈癌术后仍有复发，尤其是FIGOIb2～IIa 期浸润型宫颈癌的局部和远处的复发控制均不满意，据FIGO2005年的统计，5年生存率为73.4%～75.7%[2]。本研究回顾性分析124例Ia2～IIa 期宫颈癌患者的临床病理资料，对其预后影响因素进行分析,以探讨宫颈癌的个体化治疗,旨在改善患者的预后及生存质量。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性总结2004年6月-2010年6月在天津市中心妇产科医院治疗的FIGOIa2～IIa期所有行根治性子宫切除术的宫颈癌患者的病例资料。共有124例宫颈癌患者符合要求。平均年龄43.7 岁。其中FIGOIa2 期10 人，Ib1 期64 人，Ib2 期33 人，IIa 期17 人。宫颈鳞状细胞癌患者100例，宫颈腺癌19例，宫颈鳞腺癌3例，宫颈肉瘤2例。组织学分级G1（高分化）35例，G2（中分化）41例，G3（低分化）48例。

1.2 治疗方法 所有病人经过两名妇科肿瘤高级医师检查并做宫颈活检证实。FIGOIa2 和Ib1 的患者直接行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。Ib2～IIa 期患者先行192Ir 后装阴道盒消瘤治疗2 次，间隔3～5 d，设参照点为源旁1 cm，总剂量20～24 Gy[天津市华杨科贸公司，后装治疗系统（1101012），规格型号HY-H7R18，放射源192Ir 后装装置BUCHLER]。同时进行1 疗程化疗，药物为博来霉素，长春新碱和顺铂。放化疗结束3周后，重新对患者进行临床评估。所有病患由之前的两位妇科肿瘤医生复查妇科情况。如果Ib2 期病人治疗后肿瘤比治疗前明显缩小，且小于4 cm，IIa 期患者穹窿病灶累及部分明显变软，说明治疗有效，可以行手术治疗。如果肿瘤无明显缩小，穹窿病灶无明显改善，病人进入全程同步放化疗。临床评估治疗有效的病人行根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。

根治性子宫切除术后，根据NCCN 指南及我们中心治疗惯例，病理中含有下列高危因素的需要做术后辅助放化疗，包括盆腔淋巴结转移，切缘阳性或者宫旁转移。如含有下列两个中度高危因素以上需要做术后辅助放疗，包括宫颈深部间质浸润，淋巴脉管瘤栓，肿瘤大于4 cm。如果两个中度高危因素中包含淋巴脉管瘤栓者，则行辅助放化疗。

1.3 随访 随访从手术后两个月开始，第1年和第2年每3个月随访1 次，第3年到第5年每半年随访1 次，5年后每年随访1 次。随访内容包括全身检查和妇科检查以及阴道断端的巴氏涂片，第1年复查包括血SCC 测定。有可疑复发或特殊情况可能需要做MRI 或CT 扫描。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 软件。χ2检验和Fisher’s 确切分析法用来对照组间变量的差异。生存率的计算从确诊时间到死亡时间或最后1 次随访时间。中位生存时间和生存曲线由Kaplan-Meier法生成。单因素分析采用Log-rank 检验,多因素分析采用Cox 回归分析，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 手术情况 124 名患者行根治性子宫切除术（Piver type III）和盆腔淋巴结切除术。手术时间平均192 min（110～285 min），平均失血量553 mL（200～1 400 mL）。29例（23.4%）患者出血超过800 mL，需要输血治疗。其中19例宫颈腺癌患者、46例宫颈鳞癌患者（年龄均>45 岁）、3例宫颈腺鳞癌患者和2例宫颈肉瘤患者加双侧附件切除术。保留卵巢的患者同时行卵巢悬吊术。盆腔淋巴结切除术包括髂总淋巴结、髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、腹股沟淋巴结。手术病理结果见表1。

表1 124例宫颈癌患者手术病理结果[n(%)]Tab 1 Pathological results of 124 cases of cervical cancer[n(%)]

2.2 手术后辅助治疗情况 32例患者术后行辅助放疗和化疗（其中Ia2 期0 人，Ib1 期19 人，Ib2 期6人，IIa 期7 人）。手术后1周开始化疗，化疗药物为顺铂和5 氟尿嘧啶或者泰素和卡铂，21d 一个疗程，共4～6 疗程。手术后4～6周开始给予盆腔外照射治疗，标准放射野，放射剂量为40 Gy。20例患者行术后辅助放疗（其中Ia2 期0 人，Ib1 期7 人，Ib2 期11人，IIa 期2 人），标准放射野，平均放疗剂量为40 Gy（30～50 Gy）。在这些病人中，1例(2%)患者因为阴道切缘阳性追加照射，总剂量50 Gy。2例（4%）患者因为髂总动脉旁淋巴阳性行延伸野放射治疗。

2.3 生存率 124例患者中位随访时间46个月。5年整体生存率（OS）和无瘤生存率（DFS）均为94.35%。其中Ia2 期OS为100%；Ib1 期患者OS为96.86%；Ib2 期患者OS为90.9%，IIa 期患者OS为88.2%。见图1。

图1 124例宫颈癌无瘤生存率和总生存率的Kaplan-Meier 曲线Fig 1 DFS&OS Kaplan-Meier of 124 cervical cancer patients

随访过程中6例患者复发，1例患者未控，均死亡。2例Ib1 期患者中，1例术后5月发现盆腔转移灶，另外1例术后1年脾脏和胰脏出现转移灶。其余5例为Ib2～IIa 期患者。1例患者在结束治疗29个月后阴道复发；1例患有宫颈肉瘤的患者在治疗结束2年后发生盆腔转移；1例患者治疗26个月后宫旁复发；1例患者6个月后肺转移，此患者术后病理有宫旁浸润和淋巴转移；1例复发的患者在治疗结束后6个月复发，输尿管旁和结肠处发现多处病灶。

2.4 预后影响因素分析 对年龄、临床分期、病理类型、病理分级、肿瘤大小、深肌层浸润、宫旁浸润、脉管浸润、淋巴结转移采用Log-rank 检验进行单因素分析,结果显示只有年龄、宫旁浸润和病理分型与预后相关（P<0.05）。见表2。而预后多因素的Cox 回归分析未得出有意义的相关因素。

表2 不同临床指标的预后和单因素分析Tab 2 Outcome of different clinical factors and single factor analysis

2.5 淋巴结转移的相关因素 由表3 可以看出淋巴结转移与临床分期、宫旁浸润、脉管浸润、宫颈间质深部浸润、肿瘤大小相关（P<0.05），与组织学分级、病理分型无关（P>0.05）。

表3 淋巴结转移相关因素结果Tab 3 The result of correlative factors of pelvic lymph nodes

3 讨论

宫颈癌在发展中国家目前仍是威胁女性健康的主要恶性肿瘤之一。近年来随着宫颈癌诊断技术的提高,使得越来越多的宫颈癌患者能在早期得到及时的诊断，宫颈癌的手术例数在我院每年都有升高（2007年18例，2008年26例，2009年40例，2010年56例），这可能和早期患者增多，医生手术技术提高和患者对治疗后生活质量要求增高有关。而且年轻的患者比例增高，治疗进一步多样化，辅助治疗增多，综合治疗成为一种趋势。

本研究结果显示我院2004-2010年的早期宫颈癌患者（Ia2-IIa）5年生存率为94.35%，无瘤生存率也是94.35%。其中Ia2 期100%，Ib1 期96.86%，Ib2 期90.9%，IIa 期88.2%。相比于国内外的其他同类研究，是组非常理想的数据。章文华等[3]研究显示早期宫颈癌首选手术治疗，Ib 期和IIa 期5年生存率分别为90.0%和78.4%。近期国外的研究显示Ib～IIa 期的整体生存率为82.2%，无瘤生存率为81.4%[4]。

3.1 预后相关因素的探讨 本研究对于宫颈癌预后影响因素的研究显示，患者年龄、宫旁浸润和病理分型与预后相关，这与国内的其他研究结果不完全一致。多数研究显示临床分期和淋巴结转移与预后相关[5-7]，与我们的研究结果不同。考虑我院Ib2～IIa 期的宫颈癌均添加了术前放化疗，可能对术后的病理结果有一定影响。本研究中Ib2～IIa 期患者共50例，术前放化疗后宫颈局部癌灶均较前缩小，其中7例患者术后宫颈未发现癌灶，只可见放疗反应。这个因素可能对预后影响因素的分析有一定的影响。例如从我们的术后病理数据看出Ib2 和IIa期患者淋巴脉管浸润和宫颈深部浸润的发生率和Ib1 期相似。另外本研究只限于早期病例，而且是回顾性研究，存在一定的局限性。

3.2 Ib2～IIa 期宫颈癌治疗方式的探讨 早期浸润型宫颈癌单纯手术治疗即可达到根治，治疗有效且并发症少。而FIGO Ib2～IIa 期宫颈癌，也称作局部进展期宫颈癌，治疗方式可以是同步放化疗，也可以行根治性子宫切除术。然而同步放化疗后患者卵巢功能下降，阴道狭窄以及放射性直肠炎膀胱炎等严重影响患者的生存质量，而直接行根治性子宫切除术，术后需要继续放化疗的病患比例较高。最近许多肿瘤中心尝试不同的治疗策略来提高局部控制率和改善生活质量，然后行根治性子宫切除术。术前辅助放化疗加根治性子宫切除术在提高局控率和生存率方面已经取得非常喜人的结果[8-11]。

本组Ib2～IIa 期的患者术前采取阴道盒放疗，起到很好的降低肿瘤负荷的作用。瘤体缩小，穹窿受累改善，使手术的难度有所下降，提升了切净率，并且使术后高危因素减少，对预后有一定保护作用。术前治疗距手术的时间平均为25 d，并不延误治疗的时机。

Landoni[12]报道同步放化疗后晚期并发症为16%，而手术加辅助放疗后并发症为29%。Ib2 期的患者，84%都有高危因素需要辅助放疗。而在本研究中（Ib2 和IIa）只有50%的患者手术后需要辅助治疗。可能术前的辅助放化疗减少了术后需要治疗的高危因素。

考虑到本研究中部分病人随访时间不够5年，此数据可能会更差些。但多数研究发现88%的局部进展型宫颈癌患者一般在随访2年内复发[8,13]，而我们所有的病人随访均超过2年，且70%的病人随访超过3年。所以这组数据还是有很大说服力。

3.3 宫颈癌Ia2～Ib1 期手术方式的探讨 本组124例患者，只有2例患者有宫旁浸润，1例患者阴道切缘阳性，且都是IIa 期患者。由此使我们有些质疑I期宫颈癌的规范手术要求必须宫旁切除3 cm，阴道切除3～4 cm 是否必要？因为过多的宫旁切除和阴道切除势必会增加更多的损伤正常组织的机会。包括术中出血量的增多，主韧带内盆腔内脏神经的损伤，会引起术后尿储留等并发症，骶韧带内腹下神经丛的损伤影响直肠功能等等。当然我们不能仅从这一研究草率得出宫旁无需切除3 cm 的结论，但是目前已有类似的研究探讨Ia2～Ib1 的宫颈癌是否可以在不影响预后的情况下缩小手术范围。

3.4 淋巴结转移相关因素的探讨 目前宫颈癌仍然为临床分期，其原因可能是宫颈癌的高发地区是发展中国家，尤其是非洲，而发展中国家的手术资源短缺，做到临床病理分期有一定的现实困难。但是许多研究证实[14-15]，盆腔淋巴结转移是宫颈癌最重要的独立预后因素。我们的研究可能因为样本较小，或是手术初期受技术因素的限制，存在一定程度的假阴性，没有得到相同的结果。但我们仍然就淋巴结转移相关因素进行了研究，结果显示淋巴结转移与临床分期、宫旁浸润、脉管浸润、宫颈间质深部浸润、肿瘤大小相关，与组织学分级、病理分型无关，这与杨波、雷磊[16-17]的研究结果相似。因此，临床期别晚，肿瘤大于4 cm，有脉管浸润和宫颈间质受累的病患，淋巴结转移发生率较高，这对于术前正确选择治疗方式，术中重视淋巴结切除和术后辅助治疗的选择有重大意义。例如FIGOIIa2 的患者，手术风险较大，而淋巴结转移机会较高，术后需要追加放化疗的可能性极大，那么患者就要承受手术和放化疗3 种治疗，并发症发生率相应增高，生活质量会受到很大影响。而放弃手术，同步放化疗的治愈率也可达到70%～80%，需要跟患者充分沟通，选择适合的治疗方式。

综上所述，Ia2～IIa 的早期宫颈癌患者可以选择手术治疗。Ib2～IIa 的患者术前应用新辅助放化疗，可以获得满意的生存率。Ia2～Ib1 期手术的范围值得进一步研究。宫颈癌预后影响因素比较复杂，需要扩大样本量进一步研究。临床期别晚，肿瘤较大的患者淋巴结转移率较高，手术后追加放化疗的机会很大，需要慎重选择治疗方式。

［1］International Agency for Research on Cancer.GLOBOCAN 2008:cancer incidence and mortality worldwide in 2008[Internet].Lyon:International Agency for Research on Cancer;c2010 [cited 2012 Jun 10].Available from:http://globocan.iarc.fr

［2］Quinn M A,Benedet J L,Odicino F,et al.Carcinoma of the cervix uteri.FIGO 26th annual report on the results of treatment in gynecological cancer[J].Int J Gynaecol Obstet,2006,95（Suppl1):S43

［3］章文华，吴令英，白萍，等.IB 期和IIA 期宫颈癌患者的预后因素分析[J].中华肿瘤杂志，2004，26（8）:490

［4］Lee H N,Lee K H,Lee D W,et al,Weekly cisplatin therapy compared with triweekly combination chemotherapy as concurrent adjuvant chemradiation therapy after radical hysterectomy for cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer,2011,21（1）:128

［5］杨越波，曾海涛，唐虹.影响子宫颈癌预后的高危因素分析[J].中国妇幼保健，2011，26（8）:1145

［6］陆晓楣，李晶，刘畅浩，等.年轻宫颈癌患者的病理特点和预后分析[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（1）:10

［7］赵春玲，宋静慧.Ib-IIa 期宫颈癌患者的治疗及预后分析[J].内蒙古医学杂志，2011，43（4）:385

［8］Ferrandina G,Legge F,Fagotti A,et al.Preoperative concomitant chemoradiotherapy in locally advanced cervical cancer:Safety,outcome,and prognostic measures[J].Gynecol Oncol,2007,107（1 Suppl 1）:S127

［9］Classe J M,Rauch P,Rodier J F,et al.Surgery after concurrent chemoradiotherapy and brachytherapy for the treatment of advanced cervical cancer:Morbidity and outcome:Results of a multicenter study of the GCCLCC[J].Gynecol Oncol,2006,102（3）:523

［10］Motton S,Houvenaeghel G,Delannes M,et al.Results of surgery after concurrent chemoradiotherapy in advanced cervical cancer:comparison of extended hysterectomy and extrafascial hysterectomy[J].Int J Gynecol Cancer,2010,20（2）:268

［11］Touboul C,Uzan C,Mauguen A,et al.Prognostic factors and morbidities after completion surgery in patients undergoing initial chemoradiation therapy for locally advanced cervical cancer[J].Oncologist,2010,15（4）:405

［12］Landoni F,Maneo A,Colombo A,et al.Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer primary surgery or exclusive radiotherapy [J].Lancet,1997,350（9077）:535

［13］Houvenaeghel G,Lelievre L,Gonzague-Casabianca L,et al.Longterm survival after concomitant chemoradiotherapy prior to surgery inadvancedcervicalcarcinoma[J].GynecolOncol,2006,100（2）:338

［14]Kasamatsu T,Onda T,Sawada M,et al.Radical hysterectomy for FIGO stageⅠ-ⅡB adenocarcinomas of the uterine cervix［J］.Br J Cancer，2009,100（5）:1400

［15］Baalbergen A,Ewing-Graham P C,Hop WCJ,et al.Prognostic fac tors in adenocarcinomas of the uterine cervix[J].Gynecol Oncol,2004,92（1）:262

［16］杨波，刘健，李胜泽.Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌盆腔淋巴结转移的相关因素研究[J].中华全科医学，2012，10（7）:1028

［17］雷磊，王月玲，赵西侠.宫颈癌盆腔淋巴结转移相关因素分析[J].现代肿瘤医学，2011，19（4）:757