手术护理记录单之常见缺陷纠正

王海瑞 马国谦

护理文书是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。护理工作的客观记录, 是鉴别医疗差错的重要法律证据之一, 它具有一定的科学性和客观性。护理文书书写的能力也成为护士应当具备的重要核心能力之一, 同时, 也是评价医院护理质量和管理水平的一个标准。

河南省辉县市人民医院2008至2009年两年的6750份手术室护理记录单质控统计结果如下表1。

表1 2008～2009年手术护理记录单质控情况分析

如上表所示, 手术护理记录单填写不完整的最多, 约占总份数的0.016%；物品查对不符的最少, 约占总份数的0.002%。但物品查对不相符却是手术护理记录单项目中最重要的、也是致命隐患的根源。

1 发生以上缺陷的原因分析

1. 1 手术护理记录单填写不完整是由于护士对护理表格的内容不太熟悉或者由于手术时间的不确定造成。由于县级医院的手术室没有开放麻醉患者恢复室, 因此, 麻醉医生一般都会让患者在手术室完全清醒后再回病房。这样, 手术患者在手术室的时间不能确定, 使巡回护士在填写时遗漏。

1. 2 填写错误是由于护士对护理表格上显示的项目不太了解, 造成概念上的错误。此缺陷多发生在年轻护士身上。

1. 3 字迹潦草、涂抹和护士的工作习惯、责任心有直接关系,往往只在少数几个人身上发生。

以上三种缺陷和社会大环境有关, 因现阶段县级医院护士队伍的多数力量仍然为大专、中专护理院校毕业生, 而大中专却已由过去的精英教育改为现在的普通教育, 生员素质普遍不高, 故易出现工作不严谨、责任心不强, 导致上述缺陷发生。

1. 4 物品查对不相符大多是发生在手术时间比较长, 术中用物繁多, 护士精力疲惫, 术中所用实际物品漏记录, 造成查对不清楚、清点不确定、记录不完全。此种缺陷发生在各年龄段、各级别职称的护士。

2 改进措施

2. 1 护士长定期在科室组织学习, 除专人讲解护理文书的规范书写外, 还应适当嵌入一些人文讲座, 对科室护理人员进行再塑造, 从而提高她们的道德素养, 增强她们的责任心,使其德才兼备。一方面潜移默化的改变, 另一方面要求科室所有护士做到：做的事一定记录, 记录的事一定做到。并且加大了对手术护理记录单的责任追溯。使每个护士心中有了明确的概念：手术护理记录单是护士为患者服务的价值依据,是病历的重要组成部分, 随时都能作为司法证据出庭, 来不得半点虚假和差错。使手术护理记录单之重要性在护士心目中达到新的认知高度。

2. 2 加强法律知识的学习和培训 科室利用每月护理查房的时间, 学习相关的法律、法规知识, 提高自我保护意识,使护士充分地认识到手术护理记录的重要性。

2. 3 加强年资浅护士护理文书书写的业务培训 对于刚接触巡回护士工作的年资浅的护士, 要先培训其书写能力, 特别是危重、抢救、死亡病例的护理记录, 每次有类似的病例,可让记录者在早会上与大家分享交流书写经验, 以提高年资浅护士的书写能力 。

2. 4 完善科室的质控体系 巡回护士每完成一份护理记录,首先是个人自查, 患者出手术室之前, 再让器械护士再次核对, 保证每一项正确无误。同时, 科室的文书质控人员, 定期检查护理记录的书写质量, 有问题的护理记录及时告诉当事人纠正并给予登记。每个月底, 文书质控人员对这个月所出现的问题逐一汇报, 并进行讨论, 提出整改方案, 避免再发生类似的问题。

2. 5 加强医护沟通 手术医生、麻醉医生及手术护士是一个整体, 他们的服务目标是一致的, 服务对象是共同的, 不能出现任何差异。在书写记录方面, 一定要做好沟通, 主刀医生告知手术名称后, 要再次与书写手术记录的医生核对。如果该台手术的手术名称比较多, 可让书写手术记录的医生查看护理记录单, 以确保记录内容一致。

2. 6 合理排班, 资深护士做好书写的指导工作 年资浅护士临床专科知识不扎实,未能很好掌握专科护理重点,书写时总存在一定的困难。工作中, 资深护士和资历浅护士的合理搭配, 可给资历浅护士在书写方面起到很好的指导作用。

2. 7 强化责任意识 每一个护理工作者都应以高度负责和科学的态度去完成护理文书的书写。书写质量得到保证, 护理质量也能得到保证。