替罗非班在急性心肌梗死急诊PCI中应用研究

王巧敏 李勇

冠状动脉粥样斑块破裂继发血栓形成，使管腔完全闭塞是导致急性心肌梗死(AMI)的主要原因，充分、尽早开通梗死相关动脉(IRA)，是急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction AMI)早期治疗的重点［1］，这些方法包括静脉溶栓治疗和急诊PCI，由于静脉溶栓治疗的局限性，急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠脉灌注再重建最有效方法［2］;急诊PCI治疗的主要目的就是开通梗塞相关血管，从而使梗塞相关血管再灌注，恢复心肌再灌注，从而缩小梗死面积，挽救缺血心肌，保护心室功能，改善患者近、远期预后。然而多项临床观察显示5% ～20%急诊PCI患者存在微循环灌注不良［3，4］，出现无复流、慢血流现象，患者心肌组织水平的血流灌注并未完全恢复;冠状动脉内原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，但血流明显减慢(TIMI血流≤1级)，即无复流现象。最终导致左心室功能下降，死亡率增加［5］。充分抗血小板治疗可能改善PCI术后心肌微循环灌注，减少无复流、慢复流的发生。本文旨在探讨国产血小板糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班(欣维宁，武汉远大集团股份有限公司)对ST段抬高型心肌梗死支架置入术中应用对无复流的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择 将2010年3月至2012年3月我院心血管内科诊断为急性心肌梗死，急诊冠脉造影提示梗死相关动脉血流 TIMI0～1级并拟行PCI 160例，其中男96例，女64例，年龄34岁～76岁，平均57.4±9.2岁。按就诊顺序分为试验组和对照组。试验组80例，其中男50例，女30例，对照组80例，其中男46例 女34例，收集所有病例的临床和冠脉造影资料，进行对比分析。入选病例均符合ST段抬高型急性心肌梗死 (STEAMI)诊断标准，持续性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油症状不缓解，心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV，胸前导联≥0.2 mV，心肌酶谱CK-MB超过正常值上限值2倍，肌钙蛋白I阳性，发病在12 h内;排除急性非ST抬高型心肌梗死，1个月内冠脉旁路移植术，对盐酸替罗非班过敏者，有活动性出血者，血小板减少≤100×109/L，主动脉夹层动脉瘤，半年内有脑血管病史，2周内有外伤史以及严重肝、肾功能障碍。

表1 两组患者的基本特征(例，%)

欣维宁组PCI前给予欣维宁负荷量10 g/kg 3 min静推，继而0.15 g/(kg·min)剂量的半量持续静脉泵入24～48 h，余同标准治疗组。

1.2 方法与分组

1.2.1 160例发病12 h内确诊的急性心肌梗死患者给予急诊冠脉造影及急诊PCI治疗，患者即刻口服阿司匹林300 mg，波立维300～600 mg，，行冠状动脉造影，明确梗死相关血管情况;随机分为两组，一组为替罗非班组，另一组为标准治疗组，两组患者的年龄、危险因素构成比例、梗死相关血管分布、病变血管数差异无统计学意义(P均＞0.05)，见表1。

1.2.2 按照PCI常规处理IRA，冠状动脉狭窄程度70% 或以上的病变行冠状动脉介入治疗，植入雷帕霉素涂层支架，支架完全覆盖病变，支架与参考血管直径比为1∶1～1.1。术后给予低分子肝素0.4～0.6 ml ih 2次/d，3 d。并常规给予肠溶阿司匹林200 mg，1次/d，波立维75 mg，1次/d及硝酸酯类、ACEI类和β-受体阻滞剂等。

1.2.3 无复流的诊断标准 由两名有经验的介入治疗医师采用血管造影判断术后无复流现象，观察冠状动脉造影术中显示心肌梗死溶栓试验血流在TIMI 2级或以下，并排除影响血流的血栓、栓塞、夹层瘤、痉挛等情况。

1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料以百分数表示，组间比较行t检验，计数资料比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 手术成功判定标准 术后即刻行冠状动脉造影残余狭窄小于10%，远端血流达心肌梗死溶栓试验血流 (thrombolysis in myocardial infarctionTIMI)3级，无临床并发症。血流分级:TIMI 0级指闭塞远端血管无前向血流;TIMI 1级指病变远端血管有前向血流但不能充盈远端血管床;TIMI 2级指经3个以上的心动周期后病变远端血管才完全充盈;TIMI 3:级指在3个心动周期内造影剂完全充盈病变远端血管。

1.5 观察指标 观察手术即刻成功率、围手术期出血及血栓并发症，PCI术前、术后 IRA的TIMI血流情况。

1.6 安全性

1.6.1 出血情况 根据 TIMI出血分级标准:①大量出血:包括颅内出血，明显出血使血红蛋白降低≥50 g/L或红细胞压积降低≥10%。②未察觉出血使血红蛋白降低≥40 g/L但≤50 g/L，或红细胞压积降低≥12%，但≤15%;③不明显出血:血液丢失未达到以上标准。

1.6.2 血小板减少症 血小板计数＜100×109/L;轻度者定义为50～100×109/L;严重者定义为＜50×109/L。

2 结果

2.1 急诊经皮冠状动脉介入术后心脏再灌注疗效，两组患者PCI术后心脏再灌注疗效见表2。

表2 替罗非班组与对照组PCI术后再灌注指标对比(例，%)

2.2 急诊经皮冠状动脉介入术中血流情况 对照组患者PCI术中无复流及慢血流26例(26/8032.5%)替罗非班组患者PCI术中无复流及慢血流5例(5/80 6.3%)两组差异有统计学意义。

2.3 两组患者术后3 d主要心血管事件发生率及出血发生率 主要心血管事件包括心脏性猝死、非致命性心肌梗死，两组的发生率。见表3。对照组发生急性非致命性心肌梗死3例，死亡1例，总不良事件发生率5%;治疗组发生非致命性心肌梗死0例，死亡1例，总不良事件发生率1.25%;两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。但治疗组发生率低于对照组。

表3 两组患者主要心血管事件(例，%)

2.4 不良反应 试验组及对照组均无严重不良反应发生，试验组患者出现牙龈出血5例、鼻衄1例，胃出血、股动脉血肿各1例，停用药物后很快好转。对照组牙龈出血3例，胃出血1例。

3 讨论

急性心肌梗死与冠状动脉粥样斑块破裂，血小板激活和血栓形成有关，斑块的破裂使内膜下的胶原纤维暴露，促进血小板进行粘附、聚集，形成血栓，血小板激活后，其表面膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体激活并暴露，导致血小板及纤维蛋白间网状连接，网罗大量红细胞，最终形成纤维蛋白血栓，同时血小板激活后释放的活性产物可进一步促进血小板聚集和引起冠状动脉痉挛，从而使血栓不断增大。故急性心肌梗死与血栓的形成密切相关。目前临床上通过阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，肝素抗凝治疗及其他抗缺血药物的应用，使预后得到明显改善。但阿司匹林、氯吡格雷分别只能阻止血小板活化中的一条途径来抑制血小板聚集，而血小板的活化还可通过其他途径进行。即使术前已经使用了抗凝、抗栓治疗，但仍有心肌梗死和再发心绞痛的发生，心肌再灌注差［6］(noreflowphenomenon)，出现无复流现象。冠脉介入治疗虽然开通了心外膜冠脉，但它在治疗过程中所产生的脱落的粥样斑块碎块、脂质、炎性物质可再次激活血小板，启动新的血栓形成。血栓不但阻塞心外膜下的冠状动脉，还阻塞心肌远端微小血管，表现为相关血管前向血流明显减慢，TIMI≤2级。替罗非班是一种非肽类的有可逆性的强效血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的拮抗剂，可以特异性结合血小板表面受体，通过阻断纤维蛋白原受体与GPⅡb/Ⅲa复合物结合，从而抑制血小板聚集的最后共同途径而发挥抗血小板作用。本研究的目的主要是观察替罗非班在急性心肌梗死介入治疗中有效性及安全性，以利于指导临床治疗。本研究显示实验组PCI术后心脏再灌注明显由于对照组;术后3 d的试验组复合终点事件发生率较对照组稍偏高，但无明显差异，结果与国内外报道一致［7］。替罗非班具有特异性高、生物半衰期短、药物不良反应小等特点［8］。替罗非班的主要副作用是出血和血小板减少。本研究中两组患者均未发生大出血，但替罗非班组出血发生率似乎高于对照组，但无统计学意义。通过160例急性心肌梗死介入治疗临床研究的观察，替罗非班是一种疗效显著、安全性好的抗血小板药物，阿司匹林、氯吡格雷、肝素联合替罗非班的“四联抗栓疗法”并未显著增加出血，尤其是大出血并发症的发生，对急性心肌梗死介入治疗具有重要的意义，值得临床应用。另外急性心肌梗死介入治疗中应重视心肌微循环灌注的改善，以从真正意义上挽救濒临死亡的心肌，从而改善预后。由于本研究样本较少，需进一步扩大研究规模以进一步证实本研究结论。

［1］ 中华医学会心血管病分会，中华心血管杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29:7072-7251.

［2］ 王乐丰，杨新春，王明生，等.急性心肌梗死行急诊PCI的疗效观察.中华心血管病杂志，2002，30:165-168.

［3］ Ito H，Taniyama Y，Iwakura K，et al1Intravenousnicrandil can preserve microvascular integrity andmyocardial viability in patients with reperfused anteriorwall myocardial infarction 1J Am Coll Cardiol，1999，33:6542-6601.

［4］ Kenner MD，Zajac EJ，Kondos GT，et al.1Ability of theno2refow phenomenon during an acute myocardialinfarction to predict left ventricular dyfunction at one2 month follow2up1 Am J Cardiol11995，76:8612-8681.

［5］ Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an independent predictorof death and myocardial infarction after percutaneous coronaryntervention.Am HeartJ，2003，145:42-46.

［6］ Rezkallash，Klonera.No-reflowphenomenon.Circulation，2002，105:656-662.

［7］ Uyarel H，Uzunlar B，Unal DS，et al.Effect of tirofiban therapy on ST segment resolution and clinical outcomes in patients with ST segment elevated acute myocardial infarction undergoing primary angioplasty Cardiology，2006，105(3):168.

［8］ 沈杰，沈卫峰.替罗非班在急性冠脉综合征介入治疗中的应用.中国心血管病杂志，2006，33(3):156-159.