临床常见革兰阴性细菌在不同人群中耐药情况的研究*

张 昭

(天津市第一中心医院，天津 300192)

随着临床上抗生素的广泛使用，细菌耐药性逐年增加，卫生部对全国细菌耐药情况的监测结果显示［1］，大肠埃希菌对于抗菌药物的耐药情况十分严重，金黄大肠埃希菌、表皮大肠埃希菌和溶血大肠埃希菌对甲头孢西丁的耐药率分别为56%、81%和86%;对头孢菌素类、喹诺酮类、红霉素类等多种抗菌药物耐药，耐药率大多在40%～90%。肺炎链球菌作为呼吸道感染中最常见的细菌病原体，其对抗菌药物的耐药性也在迅速上升。检测结果显示，对青霉素不敏感的肺炎链球菌比率为 7.8%，对大环内酯类药物耐药率60% ～90%，对喹诺酮类药物的耐药性也有所增高，尤其是左环氧氟沙星的耐药率已达到8.9%;耐甲氧西林金黄色大肠埃希菌、耐青霉素的肺炎链球菌和耐万古霉素肠球菌等耐药性细菌已成为目前医院内感染中的常见分离株。

近年来，有大量关于抗革兰阴性和阳性菌药物现状的文献报告，其对抗菌药物的发展以及现状进行流行病学进行了分析，国外也有很多有关革兰阴性和阳性细菌的相关报道，但都是从耐药机制和机理上细致地阐明革兰性细菌对药物耐药的情况。目前尚缺乏专门针对不同疾病的各类人群细菌耐药情况的报道。本文收集了2008年12月—2012年2月住院的1200例感染革兰阴性菌患者的细菌药敏报告，对革兰阴性菌的耐药情况进行分析。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 从本院2008年12月—2012年2月间住院患者的电子病例中，按汉语拼音的顺序查阅分别患COPD、糖尿病、恶性肿瘤以及进行血液或腹膜透析、器官移植、长期口服糖皮质激素、外伤、呼吸道和肠道感染的新生儿患者病例(如果一位患者同时符合多个人群分类特征，则分别归入各分类中)。在以上病例中，收集细菌培养结果为革兰细菌的细菌药敏报告。标本可以采自不同部位，上述各类人群对应的细菌种类各收集50例(大肠埃希菌由于医院病例数据限制抽取40例，同一患者只采用第一次的报告结果)。

1.1.2 菌株的种类 革兰阴性细菌包含的细菌种类繁多，且个别细菌非临床常见菌株，所以只选择临床上最常见的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌和阴沟肠杆菌作为研究对象。

1.2 方法 将病例和细菌药敏报告所提供的相关信息填写于事先设计好的量化表格中，包括患者的性别、年龄、诊断、标本种类、细菌耐药情况等，运用EXCEL对上述数据进行统计和分析。

2 结果

2.1 患者及标本分布 革兰阴性细菌标本采自新生儿、内分泌科、呼吸科、血液科、普通外科、消化科、神经外科、整形与烧伤科、肾内科、器官移植等科。其中，伤口分泌物32株、尿液87株、痰503株、腹水18株、胆汁73株、静脉血152株、脓液2株、肛拭子4株、胸水2株、导管40株、引液17株、穿刺液2株、腹透液14株、气管吸物10株、咽拭子213株、耳拭子5株、鼻拭子6株、皮肤拭子10株、腹腔拭子1株、便8株。

2.2 患者的一般情况 男性748人，女性452人。年龄1日龄～115岁。

2.3 革兰阴性细菌对临床常用药物的耐药情况

2.3.1 肺炎克雷伯菌对临床常用药物的耐药情况不同人群肺炎克雷伯菌对各个药物耐药情况不尽相同，根据:耐药率=耐药菌株/菌株总例数×100%，得出各人群分类具体对应药物的耐药率，其中器官移植和新生儿对于常用药物的耐药率比较明显，新生儿对于头孢他啶、头孢唑林、头孢吡肟的耐药率各为88%、96%和92%，几乎为全部耐药;器官移植对于头孢他啶、头孢唑林、头孢吡肟的耐药率各为44%、48%和42%，比新生儿稍低，排在第二位;另外长期口服糖皮质激素与恶性肿瘤患者对于上述药物的耐药性也相对较高，糖尿病患者分别为10%、18%和10%，相对于其他疾病是耐药性最弱的，其次耐药性较弱的为透析、COPD。见表1。

2.3.2 大肠埃希菌对临床常用药物的耐药的情况各种疾病对于亚胺培南和美罗培南，其耐药性很低，均为0.0%;头孢唑林、环丙沙星、头孢呋辛对于各种疾病，其耐药性比较明显，其中器官移植患者对于这3种药物的耐药率分别为87.5%、62.5%和90.0%，恶性肿瘤患者对于三种药物的耐药率为62.5%、70.0%和62.5%，两者相比器官移植患者对于临床常用药物的耐药率最高，其次为COPD、长期口服糖皮质激素、透析和糖尿病患者的耐药率也相对较高，最低的为外伤患者，其对应的耐药率为32.5%、32.5%和35.0%，见表2。

表2 大肠埃希菌对临床常用药物的耐药情况

2.3.3 产气肠杆菌和阴沟肠杆菌对临床常用药物的耐药情况 各类人群中，器官移植患者对于常用药物耐药性最高，对应阿米卡星、氨曲南、头孢他啶、环丙沙星、头孢唑林、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢呋辛的耐药率依次为:96%、48%、48%、10%、100%、10%、0%、0%、6%、18%和72%。其次为糖尿病与长期口服糖皮质激素患者;新生儿除了对头孢唑林耐药率为100%之外，对于其他药物的耐药率皆为0.0%，相对于其他类型患者，其耐药率最低。

对于上述的11种临床常用药物，其中头孢唑林在不同人群的耐药率最为突出，按表从左到右耐药率依次为 100%、100%、100%、96%、98%、96%、94% 和92%，几乎全部耐药，其次为头孢呋辛;11种药物中亚胺培南和美罗培南对应的耐药性最低，均为0.0%，哌拉西林/他唑巴坦的耐药性也相对较低。见表3。

表3 产气肠杆菌和阴沟肠杆菌对临床常用药物的耐药情况

3 讨论

3.1 一般情况分析 肺炎克雷伯氏菌与产气肠杆菌和阴沟肠杆菌是人类呼吸道和肠道的常居细菌，可引起呼吸道、血液、泌尿道、消化道、手术切口、颅内、皮肤软组织等多个部位感染，是医院感染及免疫缺陷者感染的重要病原菌，而痰液是呼吸道感染最常用的标本，因此数量比较多，在所选的标本种类中占了503例;咽拭子作为临床检查呼吸道感染的常用方法，在新生儿的呼吸道感染和扁桃体感染中经常用到，因此其出现的频率也相对较高，达到了213例;在器官移植、恶性肿瘤和长期口服糖皮质激素患者中经常要对其血常规进行细菌培养检测，而采集静脉血做血常规检查，能够避免采集末梢血的各种不足，而且具有采血穿刺时疼痛感较轻、抗凝剂添加规范、血液混匀充分、测定结果准确和稳定的优点，被国内外医院广泛使用，因而静脉血的标本数量也比较多，达到了152例。在透析疾病患者中，尿液是尿常规检测中的常用标本，尿常规检验广泛应用于临床疾病的辅助诊断，是明确患者是否有泌尿系统疾病的常用方法，有助于对疾病进展、治疗效果及并发症的监测，也可用于对滥用药物的检测等，因此在透析及长期口服糖皮质激素等疾病中应用比较广泛，所以出现的频率也比较多，达到了87例。临床常见胆道疾病大多由革兰阴性细菌引起，因此标本菌株中出现胆汁的频率达到了73例。

3.2 革兰阴性细菌在不同人群中对临床常用药物的耐药状况 不同人群革兰阴性细菌对临床常用药物的耐药性各不相同，通过表1～表3的数据显示，器官移植、恶性肿瘤、长期口服糖皮质激素这三类人群对药物的耐药性普遍较高。

对于接受器官移植的患者，由于住院时间长、移植前后长期大量使用广谱抗菌药物和免疫抑制剂等原因，导致细菌很容易出现产β－内酰胺酶菌株，而且大量使用青霉素和头孢菌素类抗生素也加剧β－内酰胺酶菌株的繁殖和变异，使之耐药性更加全面，而且不同种类的药物搭配使用也导致了细菌产生多重耐药基因，从而使其对不同种类抗生素产生多重耐药。由于上述原因使得器官移植患者较一般疾病患者对感染具有很高的易感性，相同的细菌比其他疾病患者更易产生耐药性，且多重耐药现象明显。

对于恶性肿瘤患者，由于其免疫功能低下，易发生细菌感染，使其对抗生素的依耐性明显比其他种类患者高;而且这类患者的介入性操作、住院时间、手术、抗生素使用、激素应用、放疗、化疗、白细胞减少为肿瘤患者医院感染的特殊危险因素。因此恶性肿瘤患者并发感染的发病率明显高于其他疾病。

糖皮质激素长期使用可导致肌体的抗病能力下降，为细菌的生长、繁殖和扩散提供了有力的条件。所以，长期使用糖皮质激素的患者，容易出现细菌感染及耐药性突变，在本研究中该类患者对相应药物的耐药率比较高。

对于外伤患者，影响其感染的主要因素有自身免疫状态、住院时间长短、医院环境卫生条件、护理质量、手术创面的微环境和外源性污染等［2］。

由于外伤患者一般住院时间短，自身免疫力相比于其他人群比较强，本院为三甲医院，医院环境和护理质量都很优越，而且外伤感染一般都在体表，对耐药菌株的定向选择性没有其他病种人群明显，因此其耐药率低于其他病种的患者。

3.3 本研究的意义及局限性 本研究选取的病例数量较少，且是在同一所医院选择的病例，所以不可避免地造成结果有一定的偏差，如果能对整个医疗机构全年的革兰阳性菌和革兰阴性菌的耐药情况加以分析更有价值。此外，病种数量对耐药情况影响的研究中，由于所选取的人群比较特殊，菌株数量也很少，所得结果必然会有一定的局限性。

然而，本文按照不同人群进行耐药状况分析，从宏观的数据统计到微观的耐药机理分析也为细菌耐药的流行病学提供了一种新的综合评价模式。

革兰阴性细菌是引起医院感染的常见致病菌，其对临床常用药物的耐药性不断增加。临床应用时，还需结合药动学、药效学、药物经济学以及安全性等进行综合性的评价。

目前革兰阴性杆菌仍是医院感染中最重要的致病菌，其中尤以肠杆菌科细菌最为常见。各种广谱β－内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等)、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等药物是治疗上述感染最常用的药物。近年来，国内外资料显示革兰阴性杆菌对上述抗菌药物的耐药性呈上升趋势。本文以不同人群为研究对象，对抗革兰阴性细菌临床常用药物的耐药性进行了统计学分析，阐明了影响其耐药性和阳性率的因素，为临床使用药物提供了理论性依据。

1 郑波，吕媛，王珊.2010年度卫生部全国细菌耐药监测报告，革兰阳性菌耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(24):78

2 刘兴辉.手外伤伤口感染细菌分布及耐药性分析［J］.牡丹江医学院学报，2009，30(6):30