肾集合管癌的临床分析

孙凤亮，乔宝民，张志宏，刘冉录，张昌文，徐 勇

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

肾集合管癌（c ollecting ductcarcinoma,CD C），又称肾Bellini管癌，是一种罕见的具有独特的临床和病理特征的肾细胞癌亚型。与常见的肾细胞癌起源于近端肾小管不同，集合管癌起源于远端肾小管[1-2]。其恶性程度高，预后差，生物学特性明显不同于常见的肾细胞癌。由于其发病率低，临床资料较少以及患者生存期短，尚无有效治疗方案。我院2001年1月至2013年1月共收治肾癌1 625例，其中18例为CDC，现结合相关文献就其诊断和治疗进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组18例，男11例，女7例，年龄39～71岁，平均54.8岁。病程2 d～9个月，平均2.8个月。均为单侧发病，左侧10例，右侧8例。11例患者以血尿为症状就诊时发现肾脏占位性病变，4例因腰痛就诊时发现，1例因腰痛伴反复低热就诊时发现，2例患者体检时B超发现。所有18例患者均行彩超检查，超声下显示肾肿物为低回声者10例，中等或中等偏高回声者8例，肿块内可见斑点样或较少的血流样回声。3例伴轻至中度肾积水，2例伴肾结石，7例伴肾囊肿。15例行CT检查，均显示肿物密度不均匀，边界不清，偶可见片状略高密度影，其中10例行强化CT检查，显示肿物呈不均匀强化（图1）。6例行MRI检查，可见肿物呈不规则异常信号影，其内信号混杂，边界较模糊，部分层面显示与肾盂肾盏分界不清，部分肾盂肾盏形态欠规则。其中1例显示肾静脉根部增粗，其内信号异常，提示肾静脉瘤栓。18例中，2例考虑腹膜后淋巴结转移，全部行胸片或胸部CT检查，均未见明确肺部转移灶，7例行腰椎MRI或全身骨显像检查，均未见明确转移灶。

1.2 治疗方法 18例均行手术治疗。9例行经腰根治性肾切除术，其中2例腹膜后淋巴结转移者同时行局部淋巴结清扫术，4例行经腹根治性肾切除术，其中1例同时行肾静脉取瘤栓术，4例行后腹腔镜根治性肾切除术,1例因术前不除外肾盂癌行后腹腔镜根治性肾切除术+输尿管全长切除术+膀胱袖口状切除术。术后6例行干扰素及白介素2细胞因子治疗，4例患者行CIK细胞过继免疫治疗，2例行吉西他滨联合顺铂药物化疗，1例行索拉非尼靶向治疗，2例术后仅密切观察，未行进一步治疗，3例失访患者治疗方案不明。

图1 肾脏CT平扫及强化Fig 1 Theordinary and contrast-enhanced CT scan of renal

2 结果

18例术后病理均证实为CDC，且其中1例为CDC伴局部乳头状肾细胞癌，1例为CDC伴嗜酸细胞瘤。瘤体最大径为2～11cm，平均5.35 cm。6例侵及肾皮质，3例累及肾盂，1例局部侵肾纤维膜达脂肪层并累及肾盂，7例与周围肾组织分界不清,1例肿瘤边界尚清。肿瘤切面呈灰白或淡黄色,质韧,单个或多结节,以肾髓质为中心，边界不规则，局部可见囊变、出血、坏死区（图2）。镜下见肿瘤细胞呈腺管状、乳头状或不规则的腺样结构，肿瘤细胞可呈单层或复层排列,立方状或柱状，其中部分肿瘤细胞呈靴钉状突向腺腔内。共6例行免疫组化检查，其中 4 例 Vimentin“＋”（图 3），2 例 34βE12“＋”，1 例CK“＋”，5 例 CD10“－”，1 例 CK7“－”，1 例 34βE12“－”。18例患者中，15例术后随访3个月～3年，平均20个月，其中1例术后3个月时发现肺转移，9个月死于肾癌转移，8例于术后1～2年间死于肾癌肺或脑转移，3例术后2～3年间死于肾癌转移，3例术后3～9个月仍无瘤生存，3例患者失访。

3 讨论

2004年WHO将肾集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和肾髓质癌，目前我们所说的集合管癌即指Bellini集合管癌。CDC是肾细胞癌的一种罕见亚型，发病率约占肾癌的0.4%～2.0%，男性病人占大多数，男∶女=1.7～2∶1，左右侧发病率无差别，CDC 的发病年龄低于常见的肾细胞癌，平均发病年龄约为53岁[2-3]。我院12年间共诊治肾癌1 625例，其中18例为CDC，约占1.1%，男女比例为1.6∶1，左右侧各为10例和8例。

CDC早期可无症状，偶可于体检时发现。由于恶性程度高，进展快，易较早发生转移，出现症状时往往已进入肿瘤中晚期，预后差。有研究发现，CDC常常转移至肺、肝、肾上腺，骨和淋巴结[4]。本病常见临床表现为血尿、腰痛、腹部包块，尤以血尿为主，可见于大多数病人。此外，还包括发热、体质量减轻、食欲减退、肾功能异常等。本组11例出现肉眼血尿，原因可能与肿瘤易侵犯肾盂有关。CDC的影像学检查无明显特异性，但该肿瘤以肾髓质为中心，向皮质和肾盂浸润性生长，与正常肾组织交界处无明确边界、形态不规则；而大多数肾脏肿瘤呈由中心向外的膨胀性生长方式，伴有正常肾实质被推移和/或局部肾轮廓的膨出和假包膜的形成。B超下肿块实质可呈低回声结构，当伴有出血、坏死时也可表现为中等甚至中高回声。CT平扫常表现为肿瘤密度不均匀，边界不清，无假包膜形成，偶尔可见片状略高密度影，强化不均匀，肿物压迫肾盂肾盏时可使其受压变形、扩张积水。MRI检查T1WI主要表现为不均匀等低信号，与正常肾脏组织无明显边界；T2WI肿物常表现为稍低混杂信号，实性部分为低T2WI信号，囊变区为高T2WI信号[5-6]。

目前，CDC的最终诊断主要依靠病理学检查，并且需要与其他肾脏疾病进行鉴别，主要包括：浸润性肾盂尿路上皮癌、乳头状肾细胞癌、转移性腺癌等。（1）腺样分化的肾盂尿路上皮癌侵犯肾实质可引起结缔组织增生，这种表现在组织学上类似于肾集合管癌。尿路上皮癌细胞沿肾小管的派杰样扩散看起来很像集合管癌的常见异常结构，这使得鉴别诊断更加困难。然而，高级别尿路上皮癌常常伴有尿路上皮表面乳头状结构，并且表现出肾盂肾盏上皮细胞发育不良或者原位癌，这些特点可与肾集合管癌相鉴别。若肿瘤中出现鳞状或腺样分化，且主要呈巢状、实性或不规则生长，则应考虑尿路上皮癌的可能，并进一步分析肿瘤与肾盂肾盏黏膜的关系。（2）与CDC的浸润特性相比，乳头状肾细胞癌通常呈膨胀性生长，边界清楚，且有假包膜存在。乳头状肾细胞癌由带有中心纤维管的乳头组成，并含有不定数目的泡沫细胞以及含铁血黄素沉积。此外，乳头状肾细胞癌中见不到集合管癌中的间质反应和棱角状小管和腺体[3]。（3）转移性腺癌，尤其是来自肺癌和结肠癌者，因其呈间质性生长且有结缔组织出现而类似于CDC。然而，转移性肿瘤通常表现为多个小病灶，且分界较CDC清楚，这些特点有助于与CDC相鉴别[2,7]。

肾集合管癌的治疗方法主要依赖于手术，关于化疗或免疫治疗效果的研究资料较少。虽然目前术后辅助治疗方法较多，但是对于CDC患者，术后应给予何种辅助治疗尚未达成共识。有些医师根据肾细胞癌的治疗经验，给予免疫治疗，国内有人采用CIK细胞过继免疫疗法，通过向胸腔内注射药物成功治疗1例胸膜转移的CDC患者[8]。有些医师考虑CDC的独特生物学特性而给予静脉化疗，还有人选择靶向治疗等。有研究表明，靶向治疗安全性高，且能发挥一定的治疗作用，可作为CDC的治疗方法之一[9-10]。Procopio等[9]认为，靶向药物治疗可能成为肾集合管癌的有效治疗方法，但是这需要我们进一步研究出集合管癌的生物标志物，并明确其确切的作用机制，以便将其应用于疾病的系统治疗。从本组18例CDC患者的治疗方法及预后来看，由于样本量少以及疾病进展迅速等原因，我们无法比较何种辅助治疗方法效果更好，手术治疗是目前治疗CDC的主要方法，但不能达到理想的效果，更不能治愈本病。在找到有效的治疗手段之前，早期诊断可能是延长患者预后的最有效方法[11]。

总体来说，CDC患者的预后较差，近2/3的患者在诊断后两年之内死亡[2,12]。有些资料表明，某些伴有局部淋巴结侵犯但无远处转移的患者在接受了辅助治疗之后能够较长期存活，术后无疾病生存时间能够达到30个月[13-14]。但由于资料较少，还无法评估这是集合管癌的自然病程还是辅助治疗带来的效果。虽然现有的资料显示，目前静脉化疗和免疫治疗取得的效果有限，但是作者认为随着治疗经验的增加以及各种现代治疗手段的迅速发展，人们一定会找到合适的辅助治疗方法来减慢甚至阻止肾集合管癌的进程，挽救更多患者的生命。

（本文图2、3见封三）

图2 大体标本：肾集合管癌Fig 2 Thegrossspecimen of renal collecting duct carcinoma

图3 癌细胞呈管状，有处呈筛状排列，胞浆棕黄色，提示Vim entin“+”，支持该细胞来源于Bellini集合管上皮细胞(Vim entin免疫组化×200)Fig 3 Immunohistochem istry showed tum or cells grew in tubular or cribriform pattern and were positive to Vim entin,which supports thediagnosisof CDC(×200)

[1]Wang X,Hao J,Zhou R,etal.Collecting duct carcinoma of the kidney:a clinicopathological study of five cases[J].Diagn Pathol,2013,8(1):96

[2]Gupta R,Billis A,Shah R B,etal.Carcinoma of the collecting ducts of Belliniand renalmedullary carcinoma:clinicopathologic analysisof52 casesof rareaggressive subtypesof renal cell carcinomawith a focus on their interrelationship[J].Am JSurg Pathol,2012,36(9):1265

[3]Amin M B,CorlessCL,Renshaw A A,etal.Papillary(chromophil)renal cell carcinoma:histomorphologic characteristicsand evaluation of conventional pathologic prognostic parameters in 62 cases[J].Am JSurg Pathol,1997,21(6):621

[4]Matz LR,Latham B I,Fabian V A,etal.Collecting ductcarcinoma of the kidney:a reportof three casesand review of the literature[J].Pathology,1997,29(4):354

[5]王辰果,邹煜.肾集合管癌的CT和MRI表现[J].医学影像学杂志,2009,23(1):98

[6]Zhu Q,Wu J,Wang Z,etal.The MSCT and MRI findings of collecting duct carcinoma[J].Clin Radiol,2013,(http://dx.doi.org/10.1016/j.crad.2013.04.004)

[7]Bose D,Das R N,Chatterjee U,etal.Collecting duct carcinoma:a raremalignancy[J].JCancer Res Ther,2013,9(1):94

[8]Liu J,Sui J,Zhang Z,etal.Inhibition of pleuralmetastasis of collecting duct carcinoma of the kidney by modified cytokine-induced killer cells:A case report and review of the literature[J].Oncol Lett,2010,1(6):955

[9]ProcopioG,VerzoniE,IacovelliR,etal.Is therea role for targeted therapies in the collecting ductsof Bellinicarcinoma?Efficacy data from a retrospective analysis of 7 cases[J].Clin Exp Nephrol,2012,16(3):464

[10]LinehanW M.Genetic basisofkidney cancer:role of genomics for the development of disease-based therapeutics[J].Genome Res,2012,22(11):2089

[11]Chao D,Zisman A,Pantuck A J,etal.Collecting duct renal cell carcinoma:clinicalstudyofa rare tumor[J].JUrol,2002,167(1):71

[12]Kuroda N,ToiM,HiroiM,etal.Reviewof collecting ductcarcinoma with focus on clinical and pathobiological aspects[J].Histol Histopathol,2002,17(4):1329

[13]Dimopoulos M A,Logothetis C J,Markowitz A,etal.Collecting ductcarcinomaof the kidney[J].Br JUrol,1993,71(4):388

[14]Kirkali Z,Celebi I,Akan G,etal.Bellini duct(collecting duct)carcinomaof the kidney[J].Urology,1996,47(6):921