桥血管狭窄患者介入治疗影响预后的因素分析

张 楠 ，王 林 ，石雨田 ，刘 寅

（1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津市胸科医院心内科，天津 300051）

冠状动脉旁路移植术（CABG）是冠心病的非药物治疗方法之一。但搭桥术后静脉桥血管再狭窄的发生已经成为影响CABG远期效果的最主要并发症。研究证明CABG术后1年的桥血管闭塞率达15%～30%，术后10年有50%左右的大隐静脉桥（SVG）狭窄或梗阻，完全闭塞病变发生率高且多为弥漫病变[1]。CABG后SVG血管的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）将成为今后一段时期内介入心脏病学领域的一个难点和热点。如何提高桥血管病变PCI成功率和长期疗效，降低围手术期并发症是亟待解决的问题。本研究将分析导致患者再发主要不良心血管事件（MACE）的危险因素，并探讨原位血管介入治疗及桥血管介入治疗、药物涂层支架（DES）及裸支架（BMS）与冠脉搭桥术后桥血管狭窄行介入治疗患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 天津市胸科医院自2005年8月-2012年4月既往行CABG术患者行冠状动脉和桥血管造影检查示桥血管病变,并成功行介入治疗的患者（剔除在介入治疗中同时解决原位及桥血管病变的病例及在介入治疗中DES与BMS联合应用的病例），最终入选病例281例。

1.2 方法

1.2.1 资料采集 通过查阅病人住院病历，统计病人的一般情况，冠心病的危险因素，生化指标，超声心动检查结果（LVEF），冠状动脉造影结果，介入治疗经过及结果。

1.2.2 随访方法 在2012年4月对上述患者进行电话和信件随访，随访MACE：包括心源性死亡、非致命性心肌梗死（MI）和再次血运重建（包括再次CABG 或 PCI）。

1.2.3 诊断标准的定义 根据造影结果将冠脉病变情况分为:无狭窄；轻度狭窄,狭窄<30%；中度狭窄，狭窄30%～50%；重度狭窄,狭窄50%～90%；次全闭塞，狭窄＞90%；完全闭塞,狭窄 100%（Proudilit标准）。依据冠脉造影显示有狭窄程度＞50%的前降支、回旋支和右冠分为单支、双支和三支病变。冠状动脉左主干狭窄程度＞50%为左主干病变。

1.2.4 介入治疗成功的造影标准 置入支架后病变残余狭窄<20%、TIMI3级血流,单纯球囊扩张术后病变残余狭窄<50%、TIMI3级血流。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件分析，计量资料以x±s表示，两组间比较应用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；当理论频数小于1时，用精确概率法检验。采用多因素Logistic回归分析冠脉搭桥术后行介入治疗长期预后相关的危险因素，并将独立危险因素以比值比（OR）描述变量与结局的关系。采用Kaplan-Meier生存曲线Log-rank检验原位血管与桥血管介入治疗、药物涂层支架与裸支架对生存率的影响及区别。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 与MACE发生相关的因素分析 对冠脉搭桥术后桥血管病变并行介入治疗后随访到病例265例，根据发生MACE与否分为MACE组及无MACE组：其中MACE组为88例，无MACE组为177例。

2.1.1 危险因素和冠心病类型 MACE组与无MACE组在高龄、肥胖、性别、高血压、吸烟史及冠心病家族史方面均不具有统计学意义（P>0.05）。MACE组中糖尿病患者所占比例为63.64%，两组之间有统计学差异（P=0.040）。见表1。

2.1.2 实验室及超声心动图检查 MACE组患者空腹血糖、血脂平均值高于无MACE组，两组间具有统计学差异，而在FIB及左室射血分数的比较两组间无显著性差异（P＞0.05）。见表 2。

表1 危险因素与冠心病类型[n(%)]Tab1 Risk factorsand typeof coronary heartdisease[n(%)]

表2 相关辅助检查结果Tab2 Related laboratory testsand exam ination

2.1.3 造影及介入治疗情况 根据介入治疗前造影结果显示MACE组多支病变数、桥血管支数≥3、桥龄、支架数、支架种类，与无MACE组比较无统计学差异。但支架直径、支架长度、原位或桥血管介入治疗，两组间差异有显著性。见表3。

2.1.4 Logistic回归分析桥血管病变介入治疗后与MACE相关的因素 以是否发生MACE为因变量，以年龄、性别、糖尿病病史、既往MI史、桥龄、CHO、HDL-C、LDL-C、GLU、FIB、LVEF、心功能 III-IV 级（NYHA）、支架位置、支架平均最小直径及平均总长度为自变量，Logistic多因素回归分析显示：按P＜0.05标准逐步剔除混杂因素，得出导致桥血管病变的独立危险因素，结果显示糖尿病史、HDL-C、植入支架直径及长度是桥血管病变介入治疗预后独立相关的因素。见表4。

表3 两组介入相关情况Tab3 Intervention relevant circum stancesin two groups

表4 与MACE相关的危险因素的回归分析结果Tab4 Regression analysisassociated with MACE risk factors

2.2 桥血管病变后介入治疗策略的选择

2.2.1 两种策略在MACE方面的差异 在介入治疗的策略选择方面，原位血管组为190例，桥血管组为75例。MACE事件在原位血管组为54例，占原位组介入治疗总数的28.42%，桥血管介入治疗中发生MACE的例数为34例。两组间具有统计学差异（P=0.008）。死亡患者、非致命性MI、再次血运重建在MACE亚组事件中两组间均无统计学差异。

2.2.2 两种治疗策略对生存率的影响及区别 原位血管的介入治疗与桥血管的介入治疗在MACE发生率比较中有统计学差异；死亡率、MI发生率中亦无统计学差异；但在再次血运重建发生率比较中具有统计学差异。见图1～4。

2.3 桥血管病变后介入治疗中支架类型的选择

2.3.1 药物洗脱支架与裸金属支架在MACE方面的差异 MACE组中应用药物洗脱支架病例中发生的例数与裸金属支架例数比较无统计学差异。但原位血管中，再次血运重建中两者具有统计学差异（P=0.008）。在桥血管中，两者无统计学差异。

2.3.2 两种支架对生存率的影响及区别 药物涂层支架与裸支架的介入治疗在MACE发生率中具有统计学差异；在死亡发生率及MI发生率中均具有统计学意义（P值为0.045、0.039）；但在再次血运重建发生率的比较中无统计学差异。

图1 两种治疗策略MACE发生率的比较Fig 1 MACE rate com parison of two treatm ent strategies

图2 两种治疗策略在死亡发生率的比较Fig 2 The incidence of deathcomparison of two treatment strategies

图3 两种治疗策略在M I发生率的比较Fig 3 The incidence of M I comparison of two treatm ent strategies

图4 两种治疗策略在再次血运重建发生率的比较Fig 4 The incidenceof revascularization comparison of two treatment strategies

3 讨论

冠状动脉搭桥术对于复杂病变如左主干病变、多支病变、闭塞病变、钙化病变仍然是最有效的治疗方法，但是其远期疗效直接受到大隐静脉桥血管通畅情况的影响[2]。目前认为静脉桥再狭窄的病理机制包括：早期桥血管闭塞，主要由于急性血栓形成，可能原因为术中对血管取材与吻合操作有关；中期血管狭窄，主要由于血管内膜纤维化增生；晚期狭窄，主要是由于动脉粥样硬化[3]。

对于CABG术后桥血管狭窄甚至闭塞的患者，由于自身严重的冠状动脉病变加上桥血管病变所引起严重的缺血症状，强化内科药物治疗临床疗效差，故往往需进行再次血运重建改善心肌供血，缓解患者症状，提高左室功能，改善患者预后。临床常采用以下方法：（1）再次 CABG；（2）PCI治疗。ACC／AHA指南（2007/2011）认为二次搭桥适合于SVG存在多处狭窄的不稳定心绞痛或非ST段抬高型心梗患者，特别是供应前降支的桥血管存在病变时。经皮冠脉介入治疗则适用于静脉桥局限性狭窄。对于既往冠脉搭桥的病人，由于冠脉局部粘连等原因导致解剖结构改变而使操作困难,能用的移植血管有限及高龄等,导致再次手术的风险大大增加[4]。相比较而言介入治疗具有风险小，成功率高的优点，目前作为CABG术后心肌缺血的首选治疗。在本研究中，原位血管组明显多于桥血管组的病例数。造成这种差异的原因可能有：对于原位血管的介入治疗操作相对简单、术者经验更丰富、技术更成熟、手术器械更完备，介入治疗的成功率更高；而静脉桥血管自身的静脉结构及病变特点，导致手术难度增加，风险大，失败率高。故在治疗策略的选择上术者更倾向于选择原位血管。而在预后方面，本研究认为，尽管在原位血管及桥血管的MACE随访中，原位血管组与桥血管组相比未见明显优势，但是在MACE事件随访中原位血管的介入治疗仍然优于桥血管。Leal等[5]对618例CABG术后行PCI治疗的患者进行回顾性分析，死亡、心梗及靶血管失败（TVF）的发生率分别为10.9%、10.5%和29.5%，原位血管及大隐静脉桥血管的治疗策略在主要心血管事件发生中并无统计学意义。从而Leal认为尽管静脉桥血管的介入治疗难度较大，并且较易发生并发症：如静脉血管壁穿孔及粥样斑块的移位甚至远端血管的栓塞等，但是SVG的介入治疗仍然是可行和安全的，并且可以作为一种有效的治疗方案。其他一些相关研究亦得出相似结论[6]。尽管对于桥血管狭窄病变试行介入治疗的策略仍无定论，但是目前普遍认为原位冠状动脉行PCI治疗成功率、有效性、安全性均相对较高，故原位冠状动脉介入治疗可作为CABG术后移植桥血管病变再发缺血的主要治疗手段；但是静脉桥血管的介入治疗仍然可以作为一种治疗策略的选择。

目前在介入治疗中应用的支架主要有两种类型：BMS及DES。本研究对于DES及BMS的MACE比较中，DES与BMS之间的差异无统计学意义。而造成本研究结果的原因可能是由于本研究入选病例均为CABG搭桥术后的病人，病变程度普遍较重，患者预后相对较差及预后的影响因素相对较多，从而造成支架类型对于患者预后的影响随之减少。由于DES植入后最少要连续服用抗血小板药1年以上，故不能长期坚持抗凝治疗的患者，最好选用裸支架。若病变的血管为大血管（直径大于3.5mm）的病人可以考虑选择裸支架。从理论上讲即使是发生BMS植入后的再狭窄，由于血管本身直径较大，残余的血管管腔仍足以维持血管的通畅，而一旦在植入DES后发生晚期血栓形成，常常会造成患者血管闭塞，直接导致患者心肌梗死及死亡[7]。由此可见，目前虽然DES减少了冠脉介入术后的再狭窄率和靶血管重建风险，但DES与BMS各有利弊，不同人群、不同病情应选择不同的支架。

在本研究原位血管中，DES与BMS相比在原位血管组再次血运重建方面体现出明显优势，目前关于原位血管介入治疗中应用DES与BMS疗效评价的一系列大规模临床试验认为DES能显著降低再狭窄率，减少MACE的发生[7]，与本研究结果吻合。在本研究桥血管中，由于在桥血管介入治疗中应用BMS的病例数仅为3例，并不能说明DES与BMS在桥血管的介入治疗预后的差异。一些观察研究及随机对照试验均显示DES与BMS相比在大隐静脉桥血管病变介入治疗中明显降低再狭窄率，尽管DES在静脉桥血管的长期有效性和安全性证据尚不充分，但目前DES仍然是处理SVG病变的首选。

根据本研究的Logistic回归分析结果，支架平均总长度及支架平均最小直径为影响冠脉搭桥术后行介入治疗的中远期疗效的独立危险因素，证明置入支架长度越长、支架平均最小直径越小，支架的再狭窄风险就越大，从而直接影响介入治疗后的中远期效果。在静脉桥血管的介入治疗中，由于静脉桥病变往往为严重的、弥漫的病变,一般都伴有较大的、松脆的斑块，同时与静脉桥血管相连的原位血管的病变也常常严重弥漫，甚至闭塞，病变总长度长，故在介入治疗中需用支架总长度长，支架内血栓发生率随之而递增。故在静脉桥血管的介入治疗中，为了避免和减少桥血管介入中由于远端栓塞造成的心肌梗死的发生率及无复流现象，远端保护装置应运而生。

HDL-C已知为一种未来心血管事件的逆指标，被公认为在预防和治疗动脉粥样硬化方面有重要作用[8]。在本研究中Logistic回归分析结果显示HDL-C是影响桥血管介入治疗预后的保护因素，虽然在本研究中他汀类药物与中远期预后不相关（P=0.799），但CARE试验[9]及Post-CABG研究[10]结果一致认为长期规律服用降脂药物可减少复合终点事件发生率，并能延缓桥血管粥样硬化进展及再狭窄发生。本研究结果显示糖尿病亦是影响桥血管介入治疗预后的独立危险因素。目前流行病学研究表明糖尿病是心血管疾病危险性最强的独立预测指标，是冠心病远期死亡和冠状动脉内支架再狭窄的独立危险因素。因此，提高对冠心病合并2型糖尿病的认识，合理饮食及严格控制血糖达标，并在循证医学基础上对此高危人群进行干预治疗,对改善血管疾病预后具有重要意义[11]。

本研究通过临床随访有无MACE，分析导致患者再发MACE的危险因素，为今后原位血管介入治疗及桥血管介入治疗、药物涂层支架及裸支架与冠脉搭桥术后桥血管狭窄行介入治疗提供理论基础。

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