尿液中PCA3评分对前列腺癌早期诊断的临床意义

杨帮东，姜行康，齐 灿，李海波，刘冉录，杨 阔，乔宝民，张志宏，徐 勇

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是老年男性泌尿生殖系统中常见的恶性肿瘤之一。目前血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）是临床广泛应用的前列腺癌肿瘤标记物，然而大量研究证据表明PSA对前列腺癌诊断的特异性较差，所以需要有更特异的检测方法来诊断前列腺癌[1-2]。近年来，越来越多的研究发现前列腺癌基因3（prostate cancer gene 3，PCA3）作为一种新的前列腺癌标记物，在人类前列腺癌细胞中特异性高表达[3-5]。本研究探讨可疑前列腺癌患者中尿PCA3评分的截断值对指导前列腺穿刺的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011年12月-2012年11月因血清PSA升高和（或）直肠指诊（DRE）异常住院的患者123例，年龄52～88岁，平均66岁；PSA：6.0～40.8ng/mL，平均 8.9 ng/mL。

1.2 主要试剂和仪器 Trizol试剂（日本Takara公司），dNTP，DEPC水，6-随机引物，EXTapTMR-PCR；高速离心机，MJDNA EngineOPTICON2实时定量PCR仪。

1.3 尿标本采集和处理 收集前列腺按摩后初始尿50mL（使用DEPC处理的离心管进行收集），离心收集尿沉渣，-80℃保存备用。

1.4 实验方法

1.4.1 总RNA提取 按Takara一步法提取RNA，使用微量分光光度计测定RNA浓度和纯度。

1.4.2 定量PCR反应 体系为2×Mix 10μL、RNAsefree水6.2μL、正义引物0.5μL、反义引物0.5 μL（引物稀释到 10 pm/μL）、转录酶 0.8 μL、模板2μL。测定尿沉渣中PSA、PCA3mRNA。

1.4.3 计算方法 尿PCA 3评分=PCA3mRNA/PSAmRNA×1 000。

1.5 统计学方法 使用SPSS18.0统计软件，数据以表示，组间比采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共收集123份可疑前列腺癌患者的尿样并成功检测了穿刺前PSA和PCA3mRNA的含量，后经前列腺穿刺活检证实前列腺良性增生91例（A组），前列腺癌32例（B组）。前列腺癌组的年龄和PSA水平均高于前列腺增生组，差异有统计学意义（P＜0.005）。前列腺癌组平均PCA3评分高于前列腺增生组，差异有统计学意义（P＜0.001）。结果见表1。

通过ROC曲线分析，PCA3评分ROC-AUC=0.734（95%CI：0.656～0.811），PSA ROC-AUC=0.606（95%CI：0.526～0.692）。PCA3 评分的诊断准确性优于PSA，差异具有显著的统计学意义（P＜0.005）（图 1）。

表1 患者一般临床资料Tab1 PSA and PCA3m RNA contents in patients

不同PCA3评分对前列腺癌的诊断价值见表2。

表2 不同PCA3评分截断值对前列腺癌的诊断价值（%）Tab2 Performance parametersof PCA3 for different cutoffs（%）

当设定PCA3评分截断值为35，91例患者中可避免48例（52.7%）进行不必要的穿刺，8.8%（8例）的患者被漏诊（被漏诊的患者均是低危前列腺癌）；当设定PCA3评分截断值为50时，91例患者中66例（72.5%）可避免进行不必要的穿刺，但13.2%（12例）的患者被漏诊，且2例（16.7%）是中高危前列腺癌。

3 讨论

近年来，提高前列腺癌诊断方法特异性、减少不必要的前列腺穿刺活检是临床研究重点之一。目前临床上广泛使用PSA作为诊断前列腺癌的标记物，但存在以下不足之处，如（1）随着PSA的普及，其特异性明显降低，若降低PSA的阈值，将会导致临床前列腺穿刺阴性概率较高以及多次的前列腺穿刺活检、过度诊断和过度医疗等问题；（2）PSA是前列腺组织特异性标记物，并不是前列腺癌组织特异性标记物，并非所有前列腺癌患者血清PSA均升高，而血清PSA升高并不能诊断前列腺癌，如前列腺炎、前列腺良性增生、急性尿潴留以及直肠指诊、膀胱镜检查均可引起血清PSA升高。尽管临床医师利用PSA衍生物，如游离PSA与tPSA的比值（%fPSA）、PSA密度、PSA速率等指标，提高了前列腺癌诊断的特异性，但仍存在较多不必要的前列腺穿刺[2]。

PCA3是由Bussemakers等[5]于1999年发现的，最初命名为 DD3（differential display code，3），定位于常染色体的9q21-22，在前列腺上皮内表达一种非编码mRNA。PCA3基因特异性地高表达于人类前列腺癌细胞，在正常前列腺和良性前列腺增生组织中不表达或低表达，在其他正常组织、血液或其他肿瘤标本中不表达[3-5]。因此PCA3作为一种新的前列腺癌特异性标志物受到广泛认可。一些研究已经证明PCA3是一种独立且稳定的前列腺癌标记物[6-7]。在临床上，用实时定量PCR方法检测前列腺按摩后尿液，准确量化PCA3mRNA水平，预测前列腺活检结果，是一种非侵入性检测方法，能显著提高前列腺癌诊断的灵敏度、特异性和准确性。

然而关于最佳的PCA3评分截断值仍有很大争议，选择较低的PCA3截断值以提高前列腺癌诊断的敏感性，却降低诊断的特异性，且并未提高总的诊断准确性[8-9]。相反，另一些学者认为较高截断值具有高特异性，可避免较多不必要的穿刺，但侵袭性前列腺癌漏诊率相应增加[10]。Crawford等[11]通过检测1 913例可疑前列腺癌患者的尿液，分析结果得出PCA3评分10作为最佳截断值，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别是86.5%、36.6%、49.6%、79%；Bollito等[7]研究386例前列腺癌患者和123例前列腺癌患者，得出PCA3评分35是最佳截断值，其敏感性是75.2%，特异性为69.8%，阳性预测值52.0%，阴性预测值 86.7%；Roobol等[12]分析721例患者，同样得出PCA3评分35是最佳截断值，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别是68.0%、55.7%、48.5%、81.4%；还有研究者认为50是最佳的PCA3评分截断值，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别是69%、79%、50%、89%[13]。

本研究通过检测穿刺前123例可疑前列腺癌患者尿液中PCA3mRNA含量，结合穿刺的病理结果分析不同尿PCA3评分的截断值对诊断前列腺癌的意义，并确定最优的PCA3截断值。本研究中取PCA3评分15为截断值时，其特异性是34.6%，与文献报道一致，此截断值达不到减少不必要穿刺的目的[7]；当取PCA3评分截断值35，可避免52.7%的患者进行不必要的穿刺，虽8.8%的患者被漏诊，但被漏诊的患者均是低危前列腺癌；若以PCA3评分50为截断值，其特异性虽升高，可减少较多不必要穿刺，但存在的问题是高危前列腺癌患者被漏诊的可能，本研究以PCA3评分50为截断值，有12例前列腺癌患者漏诊，且16.7%的漏诊者是中高危前列腺癌，与文献报道一致[14]。本次试验结果显示，PCA3评分35是最佳截断值，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别是 78.1%、69.8%、52.1%、87.7%。

总之，PCA3检测在对可疑前列腺癌患者的诊断中比血清PSA具备更好的临床应用价值，选择最优的PCA3评分截断值来指导前列腺穿刺可增加对前列腺癌诊断的准确性。而本次研究是基于123例可疑前列腺癌患者尿液样本，当选择PCA3截断值为35时，可最大程度减少不必要的穿刺，提高前列腺癌的早期诊断。然而，PCA3最优截断值仍需进一步的多中心、大样本的前瞻性研究。

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