急性下壁心梗心电图Ⅲ与…导联ST段抬高之比与梗死相关动脉相关性研究

赵学伟，李 连，车京津，师艳莉

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津医科大学第二医院心脏科，天津300211）

对于急性心肌梗死的诊断，临床上除了症状和血清心肌标记物指标外，心电图（e lectrocardiogram,ECG）是诊断急性心肌梗死最简便最常用的检查方法。随着近年来冠状动脉介入治疗的广泛开展，心肌梗死的心电图改变和梗死相关动脉（i nfarct-related artery，IR A）的关系逐渐被人们关注。近年来，一些学者对此提出不同的急性下壁心肌梗死（acute inferiormyocardial infarction，AIMI） 心电图诊断标准，但尚未得到公认。通过心电图ST段改变及早判断AIMI患者IRA更具重要意义。此外，AIMI患者胸前导联ST段下移以往被认为是下壁心肌梗死后引起的镜像改变[1-2]；近年来有研究显示ST段下移与前降支（leftanterior descending，LAD）或多支病变有关[3-5]；亦有研究显示[6]：胸前导联ST段的偏移是对下壁导联ST段偏移的镜像反映以及受累缺血部位对它的影响的综合结果。本文探讨心电图…、Ⅲ导联ST段抬高比值对判断AIMI的IRA以及是否合并右心室梗死的价值，并对AIMI患者胸前导联ST段改变与LAD病变相关性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集天津医科大学第二医院2011年2月-2012年10月经心电图检查首诊为AIMI并行急诊冠脉介入的患者94例，男性65例、女性29例，年龄（63±11.5）岁。所有患者诊断均符合中华医学会心血管病学分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的诊断标准,排除标准：（1）其他引起心电图ST段抬高的情况或疾病,如病毒性心肌炎、心包炎、早期复极综合征、Brugada综合征、预激综合征、左室肥厚、肥厚性心肌病、高钾血症、束支传导阻滞、应用洋地黄类药物等；（2）曾有心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention，PC I）史、冠状动脉搭桥史者。

1.2 心电图记录 采用日本FX-7402型12导联同步心电图仪检查，每例患者在入院时均描记18导联（常规12导联加V7～V9，V3R～V5R导联），选择AIMI患者急性期内变化最典型的ECG为测量对象。诊断标准：ST段抬高以下壁导联ST段抬高≥0.1mV为有意义，ST段压低以≥0.05 mV为有意义。胸前及背部导联均在同一固定位置。ST段的测量以TP段为等电位线，J点后0.08 s处测量。

1.3 冠状动脉造影（coronary angiography，CAG） 本组患者均于发病后12 h之内行急诊介入治疗，所有急诊PCI患者均符合中华医学会心血管病学分会指南I类推荐,术前均给予阿司匹林、氯吡格雷负荷量口服,采用Judkins法行左右冠状动脉造影以确定犯罪血管并以标准方法行经皮冠状动脉腔内血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）或冠状动脉内支架置入术。所有的图像均由两名经验丰富的医生共同判读,以2人的共同意见作为判读的结果。IRA的判定标准：（1）冠脉造影显示有完全闭塞；（2）虽有不完全闭塞，但造影显示的狭窄血管有充盈缺损征象或者狭窄局部有造影剂滞留。排除标准：（1）右冠状动脉（right coronary，RCA）和回旋支（leftcircumflex artery，LCX）均有显著狭窄；（2）均无显著狭窄致使IRA不易判断以及LAD明显狭窄的患者。

1.4 统计学处理 所有资料采用SPSS17.0版统计软件进行统计分析，计数资料用率表示，计数资料两组均数比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 IRA及分析 94例AIMI患者的心电图Ⅲ导联与…导联ST段抬高之比（STEⅢ/…）＞1、≤1分别为 73例、21例。73例 STEⅢ/…＞1患者中 RCA、LCX阻塞所致者分别为65例、7例，21例STEⅢ/…≤1患者中RCA、LCX阻塞所致分别为9例、12例，差异有统计学意义（P＜0.001）。判断RCA是IRA的敏感性和特异性分别为90.28%和57.14%。IRA为RCA 74例（78.72%），其中合并明显LAD狭窄（≥70%）者39例（52.7%），IRA为LCX 19例，其中明显的LAD病变10例（52.63%），二者差异无统计学意义。

2.2 STEⅢ/…的比值结合胸前导联V1～V3或V4～V6的改变与IRA的关系

2.2.1 STEⅢ/…的比值结合胸前导联V1～V3的改变与IRA的关系 73例STEⅢ/…＞1合并V1～V3导联ST段压低（STDV1-3）与不压低者分别是51例、22例，其中RCA病变所占的比例分别为45例（88.24%）、20例（90.9%），两组差异无统计学意义；21例STEⅢ/…≤1合并V1～V3导联ST压低与不压低分别是14例、7例，其中RCA病变所占的比例分别为6例（42.86%）、3例（42.86%），两组无差异。

2.2.2 SEⅢ/…的比值结合胸前导联V4～V6的改变与IRA的关系 表1显示，前3组间IRA为RCA或是LCX的比较，差异有统计学意义（P＜0.01），提示 ST Ⅲ/…＞1 合并 STV4～V6无抬高（STDV4-6）更倾向于RCA病变，敏感性为92.54%；后3组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但 STⅢ/…≤1合并STV4～V6（STEV4-6）抬高更倾向于LCX病变。

表1 STEⅢ/…的比值结合胸前导联V4～V6的改变与罪犯病变的关系（n）Tab1 Combining STEⅢ/…and precordialV4-V6 ST changes to judge IRA（n）

2.3 合并胸前V1～V6导联ST段改变与前降支病变的关系 73例STEⅢ/…＞1 AIMI,ECG伴V1～V6导联ST段压低（STDV1-6）36例，不伴STDV1-6为10例，两组表现为除IRA病变外，合并LAD病变分别为18例（50%）和1例（10%），差异有统计学意义（P＜0.05）。21例 STEⅢ/…≤1 AIMI者,ECG 伴STDV1-6为5例，不伴STDV1-6为3例，伴STDV1-3压低同时STEV4-6为4例，3组合并LAD病变分别为4例（80%）、0例（0%）和2例（50%），差异有统计学意义（P＜0.05）。把两组合并分为伴胸前导联ST段改变组和不伴胸前导联ST段改变组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

表2 合并胸前导联ST段改变与前降支病变的关系（n）Tab2 The relationship between precordial ST segm ent changes and LAD lesion（n）

2.4 合并右室梗死者情况分析 94例AIMI中，合并右室梗死者30例（31.9%）。IRA为RCA病变者29例（96.7%），且患者多为RCA开口或近段病变（65.5%），少部分为RCA中段病变（34.5%）；IRA为LCX病变者仅1例（3.3%）。住院期间发生恶性心律失常（室速、室颤或Ⅲ°AVB）者共 11例（11.7%）；IRA为RCA者住院期间发生恶性心律失常（室速、室颤或Ⅲ°AVB）者有7例（24.1%），差异无统计学意义。

3 讨论

随着冠状动脉造影技术的快速发展，其现已成为诊断冠心病的金标准。但近年来随着冠脉介入技术的广泛开展，心肌梗死的ECG改变和IRA的关系亦逐渐被人们关注，心电图作为一种简便、经济、无创的检查手段应用于急性心肌梗死的诊断及定位诊断也逐渐被重视，无论是LAD近段及远段病变的判断还是下壁心梗IRA是RCA或LCX的鉴别上都有着重要的价值，能指导临床早期进行危险分层及急诊的介入治疗[7]。但在AIMI时采用心电图区分病变血管的标准仍有争议。目前关于用ECG判断梗死相关动脉的标准很多，但是都存在各种局限性。因受到冠脉侧枝循环、解剖变异、早期复极综合征或小分支闭塞等均会影响到对ECG的分析和判断[8]。有学者更试图找到更优化的导联位置，来精确定位IRA，但结果…、Ⅲ、avF导联还是被证明为最优之选[9]。下壁心肌梗死大多数由RCA闭塞引起，少数由LCX闭塞引起，极少数也可以由前降支及其分支闭塞引起（前降支较长绕过心尖支配下壁），不同部位的病变引起下壁心肌梗死在临床上的治疗及预后的判断是不同的。

近年来有研究认为测定…、Ⅲ导联ST抬高的幅度和比值可以确定病变血管的位置[10]。有文献报道[11]，STEⅢ/…＞1 时，提示 RCA 为 IRA；当 STEⅢ/…≤1时，提示LCX为IRA。Bayram等[12]分析认为AIMIⅢ导联ST段抬高超过…导联提示梗死相关血管为RCA的特异性94%，敏感性86%。国内研究显示，在下壁心梗病人中，STⅢ＞ST…诊断RCA病变的敏感度87.5%，特异度85.7%[13]。本研究显示，AIMI患者IRA为RCA者74例，其中STEⅢ/…>1者87.84%，Ⅲ/…≤1仅12.16%；AIMI患者IRA为LCX者19例，其中STEⅢ/…≤l者63.16%，Ⅲ/…>1者36.84%，与既往文献报道[11]大致相同。其机制可能是因为冠脉解剖位置关系决定，RCA闭塞时，ST综合向量指向右下，与Ⅲ导联平行，因此ST段抬高Ⅲ/…>l；LCX闭塞时，其ST综合向量指向TF后方，此时ST段抬高STⅢ

AIMI患者的心电图大多合并胸前导联ST段的改变，但合并胸前导联的ST段改变的临床意义，目前尚存在争议。以往人们认为AIMI时胸前导联ST段压低是下壁导联ST段抬高的镜象改变，并认为AIMI比急性前壁心肌梗死患者有较好的临床病程、预后和较轻的左室功能障碍[1]。但近年来研究表明，胸前导联ST段压低预示着多支血管病变[3]，并认为与前侧壁心肌缺血和右冠脉病变部位有关，提示梗死面积大，临床预后差[4]。近年来基于尸检、心室功能和冠脉造影资料等许多研究，提示此种变化反映了梗死区域远端的心肌缺血[5]。本研究显示：73例STEⅢ/…＞1患者中，不合并胸前导联ST段压低10例,而伴STV1～V6压低的36例，两组合并LAD病变分别为1例（10%）、18例（50%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。21例 STⅢ/…≤1患者中，ECG 不伴胸前导联ST段压低3例,伴STV1～V6压低的5例，伴STV1～V3压低并且STV4～V6抬高的4例，3组合并 LAD 病变分别为 0例（0）、4例（80%）、2例（50%），3组差异有统计学意义（P＜0.05）。提示胸前导联ST段压低预示着合并LAD血管病变的可能性更大,与近年来部分研究[3-5,15]结果一致。

本研究中，1例第一对角支（D1）急性闭塞ECG显示：STV3～V9、STII、III、avF 抬高，aVL 和…的 ST 段压低，造影时IRA位于D1开口，且LAD近段严重狭窄，血流减慢，开通病变部位后显示LAD延长并包绕心尖同时支配下壁心室肌，故而出现下壁、侧后壁导联ST段抬高表现。

同时，本研究显示：AIMI患者中下壁合并右室梗死者其IRA为RCA病变者96.67%，LCX病变者仅3.33%，且此组患者中多为RCA开口或近段病变（65.52%），少部分为RCA中段病变（34.48%）。合并住院期间恶性心律失常（室速、室颤或Ⅲ°AVB）者共7例，占所有入选患者中合并恶性心律失常的（63.64%）。提示下壁合并右室梗死者梗死面积更大，预后更差。因此临床医生对于下壁梗死病人要注意行18导联心电图检查，以便及早分辨出此类病人并给予相应处理。

综上所述，AIMI患者ECG下壁导联STEⅢ/…的比值有助于鉴别LCX或RCA病变；合并胸前导联ST段改变与LAD血管病变有关；对于合并右室梗死患者多为RCA近段病变，梗死面积更大，且比单纯下壁梗死患者更易发生恶性心律失常，其预后也更差。

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