老年患者医院获得性肺炎常见病原菌及耐药性分析

2013-10-19北京市第二医院100031张继明周宁吴玉林

首都食品与医药 2013年6期

北京市第二医院（100031）张继明周宁吴玉林

医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。老年患者HAP病情危重，死亡率高，及时、合理、有效的选择抗生素是治疗及预后的关键。本文回顾分析我院内科病房2009年1月～2012年12月老年HPA患者痰标本分离出的164株病原菌的分布构成及耐药性，以指导早期临床抗菌药物的选择。

1 资料与方法

1.1 病例选择选取我院内科病房2009年1月～2012年12月出现的医院获得性肺炎且分离出病原菌的患者93例，其中男性52例，女性41例，年龄60～97岁，平均80.2±9.2岁。诊断标准参考1999年中华医学会发布的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]。93例患者共发病107例次，痰标本分离出病原菌164株。

1.2 标本采集清醒患者晨起用生理盐水充分漱口后咳痰至无菌干燥痰杯。痴呆、咳嗽无力患者清洁口腔后采用一次性吸痰管吸取痰。气管插管或切开患者采用吸痰器吸取呼吸道分泌物于无菌容器。所取痰液标本1h之内送检，按常规进行培养、分离及药敏试验。合格痰液标本染色镜检标准：每低倍视野下鳞状上皮细胞＜10个，多核白细胞＞25个。

1.3 病原学鉴定及药敏试验使用梅里埃微生物自动检测仪及与其配套的相应培养基：血平板、巧克力平板、麦康凯平板、M-H平板等。按《全国临床检验操作规程》进行分离培养。病原菌耐药性分析以美国临床实验室标准化协会（CLSI）2009年更新的内容为标准对病原菌株进行耐药性分析。

1.4 统计处理计数资料进行统计描述分析，相对数用率表示。

2 结果

2.1 菌株分布 93例老年HAP患者痰标本中共分离出164株病原菌，其中革兰阴性菌114株（69.5%），革兰阳性菌37株（22.6%），真菌13株（7.9%），见附表1 。

附表1 病原菌分布构成

2.2 主要革兰阴性菌和革兰阳性菌对各种常用抗菌药物的耐药情况，见附表2和3。

3 讨论

医院获得性肺炎（HAP）是常见的院内感染，老年患者免疫系统功能减退，同时合并高龄，多种基础疾病（糖尿病、冠心病等），住院时间延长，各种侵袭性操作增加，反复应用抗生素等多种因素，成为HAP的高危人群[2]。HAP在不同国家，不同地区的病原菌及耐药性有所不同，北京地区由于住院患者的流动性大，使得原本在三级医院ICU病房的多重耐药菌株在各级医院逐渐传播，造成治疗困难，故及时了解本地区HAP病原体的分布特点和耐药性，对于早期临床抗菌治疗尤为重要。

本研究结果显示，病房中的老年患者HAP的常见病原菌以革兰氏阴性菌为主（69.5%），其中同属于非发酵菌的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌占据前两位（23.2%和17.1%），此结果与近期国内相关研究结果一致[3]。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌均为条件致病菌，老年、体弱患者为其高危易感人群，且呈现多重耐药趋势。国内外研究表明其通过多种复杂机制（包括降低外膜通透性、通过表达外输泵蛋白形成主动外排系统、外膜微孔蛋白表达缺失、产生β-内酰胺酶和氨基糖苷类钝化酶以及靶位改变）产生耐药[4][5]。研究结果还表明：铜绿假单胞菌对头孢克洛、头孢曲松、头孢唑肟等二、三代头孢菌素的耐药率高达90%以上；对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率也在50%以上；对亚胺培南的耐药率亦达到42.1%。此数据较其他文献略高[6][7]，鲍曼不动杆菌的耐药性也显示相似结果。究其原因，可能是老年人呼吸系统防御功能减弱，应用高等、广谱抗生素时间较长，虽能暂时控制病情进展，但难以完全清除病原菌，使耐药菌株迅速繁殖成为优势菌，最终导致耐药菌呼吸道定植。在相关研究中，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率明显低于其他药物，尤其是对耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌具有相当疗效[8]。此外，在本研究中的铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药性较低，这可能与此类药物存在严重的肾毒性、耳毒性，而临床上老年患者不作为一线抗菌素应用而较少应用有关。

本研究显示，肠杆菌科的肺炎克雷伯菌（占14.6%）和大肠埃希菌（占10.4%）也是病房中老年患者HAP的常见病原菌。此结果与国内诸多调查研究相符合[9]。其对二、三代头孢菌素耐药率均较高，达45%～70.5%。这与病房中老年人反复长期应用三代头孢菌素导致肠杆菌产ESBLs增多有关。ESBLs可以介导病原菌对青霉素、头孢菌素以及单环菌素耐药，故一旦怀疑为ESBLs菌感染，即使体外药敏试验敏感，临床上也最好不选用三代头孢菌素（包括头孢他啶）和氨曲南等单环类抗生素。含有舒巴坦或他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂的复合药物可对其部分抑制，耐药性较低（5.8%～12.5%）。同时ESBLs对碳青酶烯类无水解作用，故碳青霉烯类及酶抑制剂可作为老年HAP的经验治疗的选择。值得注意的是，本研究中分离出2株耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌，经追踪均为三级医院ICU输入性病例，考虑为呼吸道定植菌，应给予密切关注。

革兰氏阳性菌中仍以金黄色葡萄球菌为主（15.9%），且多为MRSA，其对青霉素类、大环内酯类、喹诺酮类以及克林霉素等常用药物均显示高度耐药性，但未见耐万古霉素菌株，故老年HAP患者考虑金黄色葡萄球菌感染时仍首选万古霉素，但应根据患者肝、肾功能适当调整药物剂量。本研究中真菌感染占7.9%，以白色假丝酵母菌为主，且均为混合性感染。其对氟康唑等药物均较敏感。