我院门诊降糖药的应用分析

2013-10-19北京市大兴区亦庄医院100176杨海云

首都食品与医药 2013年6期

关键词：波糖糖苷酶降糖药

北京市大兴区亦庄医院（100176）杨海云

目前，随着人类生活水平的不断提高，人口老龄化和饮食结构的改变，糖尿病患者不断增多，已成为仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤的一种常见病。在糖尿病的治疗中，降糖药起着至关重要的作用，合理选用降糖药可有效控制患者的血糖，降低糖尿病患者的死亡率。

糖尿病是一种慢性终身性疾病，需终生用药，因此糖尿病患者用药更应强调个体化、经济性、依从性并重。本论文通过对我院2012年第三季度门诊降糖药应用情况的调查，分析降糖药使用的合理性，为临床用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源本论文全部资料均来源于2012年7月～2012年9月我院社区卫生管理信息系统的相关数据，包括药名、剂型、用量、金额等，所有应用数据利用Microsoft Excel 2003进行分类、排序、统计。

1.2 方法统计降糖药的用量、销售金额、用药频度（DDDs）、限定日剂量（DDD）、药物利用指数（DUI）等参数，对我院2012年第三季度降糖药使用情况进行统计分析。

DDDs=药品消耗总量/药品DDD值。DDD值（限定日剂量）是以达到主要治疗目的而用于成人的药物平均日剂量。DDD值以《中华人民共和国药典》2010年版《新编药物学》第17版[1]规定的DDD值为准，若无收载，则以药品说明书结合临床确定限定日剂量。药物利用指数（DUI）=DDDs/实际用药总天数，DUI值越接近1.0说明用药越合理。

2 结果

2.1 各类口服降糖药药名、规格、限定日剂量在本次调查中，选用的磺酰脲类有4种，双胍类1种，噻唑烷二酮类1种，α-糖苷酶抑制剂1种，降糖中成药1种。门诊常用降糖药有15种，由于一些处方每张不止一种口服降糖药，故以用药频次表示每种降糖药的出现次数。本院门诊降糖药物总频次为3689，见附表1。

2.2 胰岛素使用情况胰岛素虽主要用于1型糖尿病，但2型糖尿病经控制饮食、运动疗法、口服降糖药疗效不佳时也可加入或改用胰岛素。我院胰岛素的使用情况见附表2，使用胰岛素制剂的用药频次占降糖药的29.03%，其中优泌林（70/30）用药频次最高占9.68%；其次为诺和灵（30R）占5.28%，见附表2。

2.3 口服降糖药DDD、DUI、DDDs及排序口服降糖药的DDDs排序前3位依次是二甲双胍、阿卡波糖、格列吡嗪分散片，见附表3。

2.4 联合用药情况本次调查中联合用药的处方数共783张，占29.95%，其中二联用药有642张（24.56%），三联有138张（5.28%），四联有3张（0.11%）。二联、三联用药情况见附表4和5。

3 讨论

3.1 胰岛素使用情况分析胰岛素的应用日趋广泛，单独使用胰岛素制剂占用药总频次的24.07%，与口服降糖药联用占6.99%。胰岛素制剂的用药金额占降糖药总金额的44.48%，虽其价格较高，但因我院为医保定点医院，报销比例较高，故大部分患者可以接受，这对于早期开展口服降糖药与胰岛素联合应用、安全有效地治疗2型糖尿病具有重要意义。我院使用的胰岛素制剂主要是合资品种诺和灵系列产品、优泌林系列产品。因两个系列均采用基因重组的人胰岛素，罕有抗体产生，故这类药占胰岛素用药的主导地位。其中优泌林（70/30）、诺和灵（30R）占胰岛素用药频次的前两位，预混胰岛素占胰岛素用药总频次的63.58%。

3.2 口服降糖药的情况分析在许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。我院DDDs值最大的是二甲双胍，其次为阿卡波糖。不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂，这与《中国2型糖尿病防治指南》[2]（以下简称指南）治疗路径图相一致。从附表1可以看出阿卡波糖（拜糖苹）的用药金额几乎是国产二甲双胍的6倍，占降糖药用药总金额的36.9%，主要原因是阿卡波糖（拜糖苹）的价格较高，市场需求量大，同类产品竞争性小，故此种类药品还有较大的发展空间。我院促胰岛素分泌剂只有磺脲类降糖药，其中格列吡嗪分散片用药量较大，DDDs值排名第三。DDDs排在第四位的为参芪降糖颗粒，虽然指南中并未提及，但随着近年来中西医结合治疗糖尿病的不断研究，中成药参芪降糖颗粒联合西药降糖药治疗2型糖尿病疗效较好[3][4]，其中对轻中度2型糖尿病气阴两虚兼脾肾不足有显著疗效[5]。有文献报道[6][7]，联用参芪降糖颗粒治疗早期糖尿病肾病疗效优于单纯西药治疗。而DUI值显示我院口服降糖药的使用基本合理。

3.3 联合用药分析

3.3.1 胰岛素的联合用药降糖药的联合应用是降血糖治疗中的一个重要原则。口服降糖药与胰岛素联用能有效控制血糖，缩短血糖达标时间，减少低血糖及其他副作用的发生[8]，且可减少药物用量。合理联用还可以显著减轻胰岛素抵抗。口服降糖药与注射用胰岛素联用占我院总用药频次的6.99%。其中预混胰岛素联合口服降糖药占二者联用的82.57%。

指南中提到在胰岛素起始治疗中使用预混胰岛素时，可以每日注射两次，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前，并且停用胰岛素促泌剂。因此可以大大降低患者多次注射的痛苦，提高了患者的依从性。我院单独使用预混胰岛素的处方共482张，预混胰岛素与口服降糖药联用共199张。根据2型糖尿病的治疗程序图所示，当口服药联合使用血糖控制仍不满意时需应用胰岛素补充治疗，使血糖得到良好控制。据统计，我院优泌林（70/30）与阿卡波糖联用54例，与二甲双胍联用23例，三者联用共7例。诺和灵（30R）与阿卡波糖联用45例，与二甲双胍联用12例，三者联用共6例。应用阿卡波糖联合预混胰岛素可以降低餐后2h血糖，减少低血糖发生次数和胰岛素的用量[9]。二甲双胍与预混胰岛素联用还可缩短血糖达标时间、减少胰岛素用量、减轻胰岛素治疗所致体重增加、减少血糖波动[10]。

3.3.2 口服降糖药的联合应用指南中指出如单独使用二甲双胍治疗，血糖控制仍不达标则可加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂（二线治疗）。不适合使用胰岛素促分泌剂者或α-糖苷酶抑制剂者可选用噻唑烷二酮类药物。

磺脲类和双胍类降糖药联用是目前最为常见的联合用药。磺酰脲类能促进胰岛素分泌，而双胍类可以改善胰岛素抵抗[11]，因此，两药联用可使患者空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白均明显下降、可有助于改善脂代谢紊乱[12]。由附表3可见，我院磺脲类和双胍类联用共165例，其中格列吡嗪和二甲双胍联用共117例（包括元坦和迪沙），格列喹酮和二甲双胍联用共23例，可见我院联合用药的处方行为符合药物治疗原则。

我院α-糖苷酶抑制剂联用双胍类共105例，二者联用对控制空腹血糖和餐后血糖疗效显著。二甲双胍与阿卡波糖联合治疗可能会导致肠胃不适，但会在达到最佳药物剂量后减轻。

磺脲类联用α-糖苷酶抑制剂共109例，二者联用可改善糖代谢及减少磺脲类药物用量，从而减轻胰岛β细胞负担，使餐后血糖高峰降低和延迟，延缓磺脲类继发性失效的发生。其中我院阿卡波糖和格列吡嗪（包括元坦和迪沙）联用共78例，联用时空腹血糖和餐后2h血糖均低于两者单用，且联用时所用降糖药剂量和不良反应也低于两者单用。

在美国糖尿病协会（ADA）第64届科学年会上，专家共识是提倡早期应用噻唑烷二酮类（TZDs）或作为首选治疗，尤其是提倡与其他降糖药物联合应用。目的是为了改变糖尿病的自然病程，恢复组织对胰岛素的敏感性，最大限度地保护胰岛β细胞功能，获得持久的血糖控制[13]。我院磺脲类与噻唑烷二酮类药物联用共6例，噻唑烷二酮类药罗格列酮和二甲双胍的联用共5例，在三联降糖药应用中噻唑烷二酮类联用双胍类和α-糖苷酶抑制剂共9例，噻唑烷二酮类联用磺脲类和α-糖苷酶抑制剂共10例。

降糖中成药和西药降糖药的联合应用也越来越多的得到广大糖尿病患者的认可。参芪降糖颗粒在我院降糖药二联应用中共46例，在三联应用中共25例，其中还有3张四联降糖药是参芪降糖颗粒+格列吡嗪分散片+二甲双胍+阿卡波糖。参芪降糖和西药降糖药的联合应用对轻中度2型糖尿病的治疗具有较好的疗效，可有效地降低血糖、血脂及改善胰岛素抵抗，且对口干、乏力等临床症状改善明显。

3.3.3 3种不同类降糖药物的联用则相对较少，附表4显示均是同α-糖苷酶抑制剂的联用。磺酰脲类联用双胍类和α-糖苷酶抑制剂是我院联用最多三联药物，共69例，双胍类联用α-糖苷酶抑制剂和注射用胰岛素制剂共24例。多种药物联合使用，可以更有效地控制糖尿病患者不同时段的血糖，但应考虑到在治疗作用增加的同时，也相应增加了不良反应发生率。磺脲类药物可能会增加发生低血糖和体重增加的风险。虽然单独使用二甲双胍不会导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时，可增加低血糖发生的危险性，老年患者使用时要引起注意。

3.3.4 我院本次调查中有1例不合格处方，为格列吡嗪分散片联用格列喹酮片，这可能会增加发生低血糖风险，故应避免同用。

4 结论

这次药物应用调查分析，提供了我院门诊降糖药物的应用情况，该类药物的使用基本合理，但由于抽取处方在时间上较集中，数量上偏少，因此，笔者的分析带有一定的局限性，还有待进一步的探讨。我院2012年第三季度口服降糖药的处方占68.94%，单独使用胰岛素类制剂的处方占24.07%，联合口服降糖药和胰岛素类制剂的处方占6.99%。口服降糖药用药频度排在前三位的是：双胍类降糖药二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖、磺脲类降糖药格列吡嗪分散片。胰岛素类以优泌林（70/30）为主。为使广大糖尿病患者能用上高效、安全、经济的药品，减少并发症，提高患者生活质量做到个体化给药是每一位药学工作者和医务人员的职责。