糖耐量异常与心电图碎裂QRS波相关性的回顾性分析

首都医科大学燕京医学院附属良乡医院（102401）苏伟

首都医科大学附属北京友谊医院（100050）刘景峰

近年来，碎裂QRS（fragmented QRS，fQRS）波越来越受到重视。fQRS波是Das等[1]于2006年提出的一个新的无创心电学指标。其定义为：常规12导联心电图上，相邻的两个或以上导联存在或出现多相的QRS波，包括＞1个R波或R、S波存在多个顿挫或切迹。有研究显示，fQRS波与心脏性猝死和室性心律失常关系密切，对缺血性心肌病、Brugada综合征等患者的恶性心律失常发生具有较高的预测价值。Sari[2]等的研究发现，fQRS波与二尖瓣狭窄的程度、心功能状况、肺动脉压力增高及预后也有相关性。笔者曾发现，肺栓塞患者体表心电图可以出现有意义的fQRS波，并且与肺栓塞的危险分层密切相关。此外，研究证实fQRS波与非缺血性心肌病如扩张型心肌病[3]、结节病导致心脏损害[4]等有关。目前的研究认为，fQRS产生机制[5]之一为心肌损伤、心肌纤维化导致心室肌除极不均匀。较多的研究证实，心肌纤维化是糖尿病心肌病的重要病理特征之一，而且在糖耐量异常期心肌已经发生纤维化。由此笔者想到，糖耐量异常期患者的心电图能否出现fQRS波，本文就二者之间的关系进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 研究对象 入选2011年1月～2013年1月就诊于北京市房山区良乡医院确诊为糖耐量异常的患者58例，其中男性38例，女性20例。健康成年人为对照组共90例，其中男53例，女37例。病例组入选标准：年龄30～60岁，经口服75g葡萄糖做糖耐量实验的方法初次确诊糖耐量异常[6]，空腹血糖＜6.0mmol/L，2小时血糖7.8～11.1mmol/L。所有入选者的排除标准：心功能不全、冠心病、高血压、慢性肺肝肾疾病、心肌病、风湿性疾病、免疫性疾病、肿瘤的患者。

1.2 方法 分析所有入选病例的12或18导联静息心电图（振幅10mm/mV，纸速为25mm/s）。fQRS波的诊断标准[7]：①相邻的两个或两个以上导联存在或出现QRS波呈三相波或多相波，多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多发生在S波底部；②伴有或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波；③QRS波时限＜120ms；④除外完全性或不完全性束支传导阻滞或室内传导阻滞，当RSR’形态的QRS波出现在右胸V1和V2导联时诊断为右束支传导阻滞，而RSR’形态的QRS波出现在左胸V5和V6导联时诊断为左束支传导阻滞。⑤同一患者同次心电图的不同导联，fQRS波可表现为不同的形态。所有fQRS波的测量均由同一医师完成。将病例组和对照组按照有无碎裂QRS波进行分组。

1.3 统计学方法 用SPSS13.0统计学软件，计数资料用百分率表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

58例糖耐量异常患者中，有33例（56.9%）患者的心电图出现fQRS波。对照组中有25例（27.8%）心电图出现fQRS波。二者fQRS波发生率的比较差异具有显著的统计学意义（P＝0.000），见附表。

3 讨论

本研究结果显示，糖耐量异常患者的体表心电图也可以出现fQRS波。糖耐量异常是血糖升高的亚临床状态。统计分析显示，糖耐量异常患者发生心血管事件的风险较正常血糖者提高20%[8]；来自DECODE研究的数据显示，糖耐量异常患者因心血管事件而发生死亡的风险较正常血糖者提高34%[9]。因此它不仅仅预示糖尿病的发生，也是死亡、心血管并发症如心肌梗死、中风的独立危险因素。有研究[10]显示，糖耐量异常与左心室肥厚及舒张功能障碍密切相关，是左心室质量增加的独立危险因素。人类在诊断2型糖尿病之前的非常早阶段，即发现不同程度的心脏收缩及舒张功能障碍。在未发生糖尿病之前，随着血糖的升高，心衰发生率增加，这一现象与年龄、体重、肾功能衰竭、高血压及冠状动脉病变无关。其中心肌纤维化是高糖状态下发生心室重构并导致心功能障碍的重要病理特征。心肌纤维化是指成纤维细胞的增殖和心肌间质胶原沉积，其结果是心肌结构紊乱，僵硬度增加，心室舒张功能减退。心肌纤维化是心律失常、慢性心功能不全和猝死的危险因素。因此对糖耐量异常患者采用简便易行的检查方法及早发现心肌纤维化的表现，以指导临床进一步检查并早期干预治疗尤为重要。

目前的相关研究表明，fQRS波发生机制有：①心肌梗死后组织瘢痕形成及心肌缺血[11]；②心肌损伤或心肌纤维化[5]导致心室肌除极不均匀。其中心肌纤维化所导致的传导异常是形成fQRS的最常见原因。对心电图表现为fQRS的非缺血性心肌病者行MRI检查，心电图上fQRS导联代表区域同MRI检出的心肌收缩不协调区域符合率为74%。该研究[12]提示非缺血性心肌病者fQRS的产生与室内传导不协调及心肌纤维化有明显关系。还有研究[13]证实fQRS与法洛四联症右室纤维化密切相关。

本研究中，糖耐量异常患者体表心电图所表现的fQRS波，为区分是否与心肌纤维化有关，已将本研究的入选患者均排除冠心病的存在，所以病例组fQRS波的出现与瘢痕组织、心肌缺血无关。目前，一些研究已经证实，糖耐量异常阶段心肌已经发生纤维化。糖耐量异常导致机体损伤的机制为高血糖的直接作用、高胰岛素血症和代谢改变。如体内游离脂肪酸含量增加，非酶催化的蛋白糖基化反应增强，蛋白激酶C（PKC）的激活，氧化应激，肿瘤坏死因子α（TNF-α）增加等，结果导致心肌细胞凋亡和心肌纤维化。一项动物实验证实[14]，在糖耐量异常阶段TGF-β1表达增多，TGF-β1是重要的前纤维化因子之一，通过与其下游信号分子结缔组织生长因子（CTGF）的共同作用促进胶原合成，因此它与心肌纤维化的发生关系密切。该研究还发现，通过PET检查可以确定左心室发生重构，但应用普通的心脏超声难以发现这种变化。一项糖耐量异常犬模型的研究[15]显示，其左心室舒张僵硬度明显增加，与左心室间质胶原蛋白沉积有关。在OLETF鼠模型的实验[16]证实，糖耐量异常期心肌胶原沉积增加，心肌已经发生纤维化导致心室舒张功能障碍。由此可见，糖耐量异常可以导致心肌纤维化，碎裂QRS波与心肌纤维化密切相关。

附表 糖耐量异常患者与健康对照组的心电图fQRS波情况

因此，对于糖耐量异常患者，在排除冠心病、肺心病、风湿性心脏瓣膜病等器质性病变后，体表心电图fQRS波的出现对心肌纤维化的发生具有一定的预测作用。尤其对于缺乏磁共振成像检查技术手段的基层医院，通过最简便易行的心电图检查，及早筛选出糖耐量异常患者中存在发生心肌纤维化的高危患者，有利于进一步明确诊断并及早干预、治疗，以期达到改善预后的目的。