超乳联合房角分离术在闭角型青光眼中的作用

福建省立医院（350001）杨羽阳 吴文捷 严端

近十几年来，超声乳化白内障吸除技术迅速发展，不仅可用来摘除白内障提高视力，而且可以解除由晶状体因素引起的瞳孔阻滞而诱发的房角关闭，从而达到促使房角重新开放，降低眼压的目的。同时，对于房角粘连较广泛的患者，在术中通过对患者行超声乳化白内障吸除联合房角分离术，可以达到更好控制青光眼发展的临床效果。为了评价超声乳化白内障吸除联合房角分离术的安全性和有效性，笔者对白内障合并闭角型青光眼的患者进行电脑随机分组，A组行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离手术，B组行单纯超声乳化白内障吸除人工晶状体植入手术，C组行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除手术，并进行术后疗效进行多方面的比较研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2012年12月住院的患者69例（69只眼），由同一治疗组完成手术，其中男30例（30只眼），女39例（39只眼）；年龄45～78岁；其中原发性急性闭角型青光眼17例，原发性慢性闭角型青光眼21例，白内障膨胀期继发性闭角型青光眼31例。平均眼压为23.96±5.74mmHg（1mmHg＝0.133kPa），房角为窄III～Ⅳ；术前均应用UBM进行前房及房角结构的检查，平均ACD为2.17±0.26mm，平均TIA为14.62±11.83mm，房角粘连范围均≤270°（其中＜180°者33眼，180°～270°者36眼）。用药后50只眼眼压＞21mmHg，平均眼压22.93±3.65mmHg，患者平均用药1.6±1.1种。视力处于0.01～0.6范围内，并排除患有葡萄膜炎、虹膜新生血管、外伤性青光眼、其他类型青光眼及除外青光眼白内障以外的其他眼病。应用计算机将69例患者随机分为三组：A组行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离手术，B组行单纯超声乳化白内障吸除人工晶状体植入手术，C组行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术。

1.2 手术方法 三组患者均在术前半小时充分散瞳。

1.2.1 A组 超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合房角分离手术：患者表面麻醉后，取颞上方透明角膜缘切口，角膜缘3点行辅助切口，前房内注入粘弹剂，连续环形撕囊、水分离、原位超声乳化，注意吸清除皮质；再次前房内注入粘弹剂，将可折叠式单焦人工晶状体（AMO ZCB00）植入囊袋内，用粘弹剂行钝性房角分离，并用灌注头在灌注水的同时对房角行再次钝性分离；最后吸净前房内的粘弹剂，360°房角抽吸时较常规时间延长数秒。

1.2.2 B组 单纯超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入手术。

1.2.3 C组 超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术：患者2%利多卡因3ml球后麻醉后，取正上方穹窿为基底球结膜瓣，对其行3mm×3mm巩膜瓣，颞上方透明角膜缘切口3mm行超声乳化吸出，将可折叠式单焦人工晶体（AMO ZCB00）植入，巩膜瓣下切除小梁1.5mm×1.5mm，虹膜周边切除，固定巩膜瓣两角，连续缝合结膜瓣，吸出剩余粘弹剂。

1.3 观察指标 三组患者术后随访时间均＞3月，记录术后第1、2、3天，第1周、1个月、3个月及末次眼压，术后ACD、TIA、房角开放情况、用药种类和数量等。术后使用激素性眼水3～4周。

1.4 统计学处理 本文数据应用SPSS19.0软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示。计量资料组与组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。分析结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后眼压 术后第1、2、3天，第1周、1个月、3个月及末次术眼眼压三组比较，A组、C组眼压明显低于B组，差异具有显著性（t＝2.244，2.067，P＜0.05），结果见附表。

2.2 UBM、房角镜对前房的检查

2.2.1 A组 ACD由术前2.05±0.36mm增加至3.47±0.14mm，小梁虹膜夹角由术前14.0±11.40mm增加至30.96±9.94mm；术后21只眼房角开放范围＞270°，2只眼180°开放；术后各象限房角开放度数（ACA）均明显增大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。1周后房角镜检查，对于房角粘连＜180°者（11只眼），术后房角全部开放；粘连180°～270°者（12只眼），其中有10只房角全部开放，2只眼术后仍有部分粘连，但粘连范围明显缩小。术后房角重新开放的患者，术后随访（＞3个月）UBM和房角镜检查均未出现房角再次粘连。

2.2.2 B组 ACD由术前2.04±0.29mm增加至2.97±0.24mm；小梁虹膜夹角由术前14.64±11.81mm增加至28.45±10.52mm；术后10只眼房角开放范围＞270°，5只眼180°开放；术后各象限ACA有明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。1周后前房角镜检查，对于房角粘连范围＜180°者（11只眼），术后有10只眼房角全部开放，1只眼房角仍有部分粘连；粘连180°～270°者（12只眼），术后均仍有部分粘连。术后房角重新开放的患者，术后随访（＞3个月）UBM和房角镜检查发现2只眼房角再次粘连。

2.2.3 C组 ACD由术前2.08±0.32mm增加至3.51±0.17mm，小梁虹膜夹角由术前14.62±11.21mm增加至31.25±10.52mm；术后21眼房角开放范围＞270°，2眼180°开放；手术后各象限ACA均明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后随访UBM下见滤过泡所在区域的结膜瓣、巩膜瓣下存在潜在腔隙，提示滤过良好。

2.3 术后用药 A组术后需加用抗青光眼药物治疗的患者2只眼，平均用药0.64±0.42，与术前相比差异有显著性。B组需加用抗青光眼药物有13只眼，平均用药1.08±0.62，与术前相比差异无统计学意义。C组加用抗青光眼药物治疗的患者1只眼，平均用药0.61±0.43，和术前相比差异有显著性。

2.4 术后矫正视力 A组术后1个月平均矫正视力较术前0.24±0.10提高到0.68±0.15。B组术后1个月平均矫正视力较术前0.24±0.14提高到0.58±0.18。C组术后1个月平均矫正视力较术前0.22±0.11提高到0.53±0.15。差异均有显著性。

2.5 并发症

2.5.1 A组 19只眼术后早期出现1～2级角膜水肿，经药物保守治疗2～5d后均完全恢复。术后第1d，18只眼形成正常前房深度，5眼出现浅前房；浅前房的术眼经过甘露醇脱水、激素抗炎等保守治疗5d后，3只眼恢复正常前房深度出院，2只眼出院后继续滴用药水，随访眼压均控制在20mmHg以下。

2.5.2 B组 18只眼术后早期出现1～2级角膜水肿，经药物保守治疗2～5d后完全恢复。术后第1d，11只眼形成正常前房深度，12只眼出现浅前房；浅前房的术眼经过甘露醇脱水、激素抗炎等保守治疗5d后，7只眼恢复正常前房深度出院，5只眼中2只眼出院后继续滴用药水，随访眼压控制可，3只眼术后滴用降眼压药水眼压仍控制欠佳，观察约半年后行小梁切除术，术后随访眼压均控制在10～15mmHg之间。

2.5.3 C组 20只眼术后早期出现1～2级角膜水肿，2只眼出现3级角膜水肿，经药物保守1w后均大致恢复。术后第1d，14只眼形成正常前房深度，9只眼出现浅前房，经前房注气等治疗1周后恢复正常。3只眼出现脉络膜脱离，经激素等保守治疗1w后痊愈。4只眼出现瞳孔区增殖膜，经地塞米松结膜下注射3～5d后消失。

3 讨论

闭角型青光眼是由于周边部虹膜机械性堵塞房角、阻断房水的流出通道而导致眼压升高。目前认为，由晶状体膨胀等因素导致的瞳孔阻滞从而引起房水循环阻滞，在闭角型青光眼的发病中起着重要作用，解除晶状体因素的影响可从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生[1]。

附表 三组手术患者术后眼压情况比较（±s，mmHg）

附表 三组手术患者术后眼压情况比较（±s，mmHg）

组别 第1天 第2天 第3天 第1周 1个月 3个月 末次A 19.26±3.05 18.68±4.68 17.98±4.02 16.93±4.03 13.33±3.13 13.78±2.98 13.70±2.30 B 20.12±4.03 20.13±4.35 19.29±5.00 17.89±5.03 17.94±5.58 17.92±5.98 17.92±5.13 C 12.08±4.15 12.27±4.08 12.34±4.25 12.93±4.01 13.12±3.39 13.48±3.98 13.29±3.30

随着超声乳化白内障吸除技术的进一步发展和日趋成熟，超乳联合房角分离手术的适应症也被逐渐扩大。通过摘除晶状体，术眼的中央、周边前房深度加深，瞳孔缘与晶状体接触平面向后推移，瞳孔阻滞状态得以解除，因此，单纯行超乳白内障吸除人工晶状体植入术在一定程度上即可减轻房角的拥挤，但仅限于早期且房角粘连不严重的闭角型青光眼的治疗中；对于房角已出现大部分粘连关闭（房角粘连＞180°）的患者，对其进行晶状体摘除联合房角分离手术，通过术中使用粘弹剂充填前房来推挤虹膜与角膜，可使虹膜根部全周钝性分离，从而使粘连的房角不同程度的增宽或再次开放。在房角分离术中，使用粘弹剂而非辅助钩，不但能更好的保护角膜内皮，而且还能将对虹膜的创伤减少到最低程度；术后因使用粘弹剂而引起的一过性眼压增高会随着粘弹剂的排出而逐渐下降至正常眼压。对于已出现虹膜后粘连的患者，可在术中使用I/A注吸头把虹膜往瞳孔缘中央的方向轻轻拽吸，这样既可通过机械的作用解除虹膜后粘连，又能促使房水中的炎性介质释放（这些介质有助于小梁网细胞外基质的降解），从而达到增加术后房水流出易度的效果[2]。此外，即使超声乳化术中出现失败，由于其手术切口小，可为下一步行青光眼手术提供便利条件[3]。对于选择超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术的患者，术后瞳孔阻滞解除，中央前房深度明显增加，房角的解剖结构也得到改善，从而使房水内、外引流功能增强，眼压得到有效控制。但此类手术存在一定的风险，如果术中制作的巩膜瓣太薄或小梁切除长度不当，就易造成术后房水渗漏而出现浅前房[4]，而房水渗漏又进一步影响术中的愈合情况；术后可能出现的脉络膜脱离也大大增加了引起恶性青光眼的风险。相比小梁手术，进行超声乳化联合房角分离手术的患者由于术中操作简单、创伤小、术后并发症少得以拥有更好的术后平均视力。本文取闭角型青光眼合并出现房角粘连、瞳孔阻滞的白内障患者为研究对象，发现超声乳化白内障吸除联合房角分离手术，对于房角粘连牢固（房角粘连180°～270°）的患者的术后眼压控制、房角开放程度的效果均较单纯超声乳化白内障手术更为显著。尽管如此，国外有学者指出，对于房角粘连超过6个月的闭角型青光眼患者，即使行房角分离术也难以开放粘连的房角，且术后降眼压的效果亦不甚明显[5]，加上目前国内外对房角小梁网功能的评估尚无确切指标，房角分离术的适应症、手术方法及其减少周边虹膜粘连、降低眼压效果还有待进一步探索讨论及完善。目前倾向认为，对于原发性闭角型青光眼早期、慢性闭角型青光眼进展期以及急性闭角型青光眼慢性期的患者，在1～2种药物控制下眼压可恢复正常，在房角粘连＜270°的情况下，行超乳联合房角分离手术可达到预期效果[6]；对于术前房角粘连关闭超过270°或已出现房角小梁功能损害的患者，需行小梁切除术或术后联合应用抗青光眼药物才能有效控制眼压。

综上所述，对于可引起瞳孔阻滞的闭角型青光眼合并白内障特别是术前房角粘连范围较广或房角粘连牢固的患者，超声乳化白内障吸除联合房角分离手术较单纯超声乳化白内障吸除术更能有效控制青光眼的发展；相比超声乳化白内障吸除联合小梁切除术，超声乳化白内障吸除联合房角分离术因具有术后视力恢复快、并发症少等优势而更显得安全。掌握合理的适应症，采取精细的手术技巧以及熟练处理术中、术后可能出现的并发症，超声乳化白内障吸除联合房角分离手术可以达到更好的临床效果。