侧脑室外与腰大池置管引流联合尿激酶灌注治疗脑室内出血

李雅斌，郑 鲁，姚智强，常书峰，刘 华

笔者所在科2006－01—2012－01共收治脑室内出血患者178例，86例采用单侧或双侧脑室外引流术，92例采用单侧或双侧侧脑室外引流并结合腰大池置管引流及间断尿激酶脑室内及鞘内灌注治疗。总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组178例脑室内出血患者，均经头颅CT检查确诊。男84例，女94例;年龄36～81岁，平均(59±0.6)岁。其中右侧丘脑出血破入脑室36例，左侧丘脑出血破入脑室32例，原发脑室内出血96例，小脑出血破入脑室14例。临床表现为突发剧烈头痛，偏瘫，恶心、呕吐，迅速出现意识障碍，其中嗜睡80例，浅昏迷72例，中昏迷19例，深昏迷8例;158例有原发性高血压病史。

1.2 病例分组 A组86例:男40例，女46例;年龄36～73岁，平均52．3岁;Graeb分级［1］:轻度(1 ～4 分)32 例，中度(5～8分)38例，重度(9～12分)16例，其中同时有第三、四脑室内出血24例。B组92例:男44例，女48例;年龄38～81岁，平均58．3岁;Graeb分级:轻度(1～4分)33例，中度(5～8分)42例，重度(9～12分)17例，其中同时第三、四脑室内出血26例。两组Graeb分级和第三、四脑室内出血比较无统计学差异(P＞0．05)。所有患者均应排除颅脑创伤病史、动脉瘤、动静脉畸形出血可能。高血压性脑出血破入侧脑室，脑内血肿量低于30 ml，无需进行开颅手术清除血肿的患者也为纳入对象。排除合并呼吸、循环衰竭或严重心肾疾病患者及出血性疾病和未经治疗的脑血管畸形或动脉瘤患者。

1.3 手术方法 入院后均急诊在全麻下行颅骨钻孔和侧脑室额角穿刺术，穿刺成功后置入直径3 mm带侧孔的硅胶引流管外接三通引流管持续引流，术后观察脑脊液水平面搏动正常，并经头颅CT检查证实引流管位于脑室内，将引流管置于侧脑室水平上10～15 cm处。B组在上述手术基础上，于术后第1天进行腰椎穿刺，并腰大池置管引流。自术后第1天开始经积血较多侧侧脑室引流管注入尿激酶(urokinase，UK;南京南大药业有限责任公司，批准文号:国药准字H10920040)20 000 U，缓慢持续进行灌注治疗，对侧引流管高于冲洗侧5 cm，在脑室外引管引流的同时于鞘内引流管缓慢注入尿激酶20 000 U，夹闭2～4 h后松开腰大池引流，根据每日引流量调整引流袋位置，保持侧脑室引流通畅，鞘内引流应缓慢，并小于脑室外引流量，以防脑疝发生。注射时注意无菌操作，并经常观察患者生命体征、意识状态及瞳孔的变化，注意脑室引流管通畅的情况，定期复查脑脊液常规和生化检查，注意有无颅内感染。于术后3、7、10 d进行头颅CT检查，如脑室内血块完全消失，并进行夹管24 h后，患者无进行性高颅压症状，再次复查头颅CT，无脑积水发生，则拔除引流管。

2 结果

术后两组患者经头颅CT复查，脑室内高密度影像消失为血肿完全清除。血肿完全清除时间:A组单纯脑室出血患者为(7±3．8)d，单独或合并第三、四脑室内出血患者为(9.1±4.3)d。B组单纯脑室出血患者为(5±2．6)d，单独或合并第三、四脑室内出血患者为(7±2．9)d。两组相比有统计学差异(P＜0．05)，第三、四脑室内出血有非常显著性差异(P＜0．01)。住院期间两组并发症和病死率比较有统计学差异(P＜0．05，表1)。A组6例继发脑积水，在发病后2～3个月，经脑室腹腔分流术后日常生活能力(ADL)明显改善。B组4例继发脑积水，在发病后1～2个月，2例拒绝手术，另外2例经脑室腹腔分流术后ADL明显改善。患者病死原因:脑干功能衰竭所致呼吸、循环功能衰竭，肺部严重感染，多器官功能衰竭等。

表1 两组脑出血患者并发症和病死情况

按照ADL Barhtel指数评定方法在发病后3个月进行评定(表2)。两组相比良好恢复率有统计学差异(P ＜0．05)。

表2 两组脑出血患者生存质量评定

3 讨论

脑出血是一类致死率、致残率最高的脑血管病。脑室内积血造成脑脊液循环通路受阻、急性脑积水导致颅内压在短时间内急剧升高，脑组织尤其是脑干组织受压致脑重要结构遭受破坏是造成患者病死、病残的主要原因。同时脑室内积血与脑脊液混合后，大量血细胞被破坏，释放5－羟色胺、儿茶酚胺等血管活性物质，使脑血管痉挛，脑组织缺血、缺氧，引起脑水肿;又因为血红蛋白自身氧化，产生大量自由基，使脑组织受到不可逆性损伤。同时因积血与脑脊液混合，产生的缓激肽，使血管的通透性升高，脑脊液产生加快，与脑水肿共同加重颅内高压，更进一步加重了病情。由于上述原因，治疗脑出血主要应解决两方面的困难:一方面是缓解颅内高压;另一方面是解除梗阻，减少血性脑脊液对脑组织的损害。因此尽早清除脑室内积血，解除压迫和尽快疏通第三、四脑室，改善脑脊液循环，减轻脑室扩张是脑室内出血抢救、治疗的关键所在［2］。

脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)约占自发性脑出血的20% ～60%，根据发病原因不同，有原发性和继发性之分。血肿位于距室管膜下1.5 cm以内为原发性脑室内出血(primary intraventricular hemorrhage，PIVH);脑实质内出血(intracerebral hemorrhage，ICH)或蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)血肿破入或逆行流入脑室内为继发性脑室内出血 secondary intraventricular hemorrhage，SIVH)。脑室内出血有很高的病死率，对人类健康危害较大，尤其是全脑室积血呈脑室铸形改变的重型患者预后更差，病死率统计最高达80%以上［3］。传统的开颅手术直接清除脑室内血肿，因创伤较大，易使病情加重，目前已很少采用。单纯脑室外引流虽然能够缓解颅内压增高，但不能促使脑室内血凝块的尽早溶解，存在引流时间长，引流管易堵塞的缺点，长时间放置引流管易继发颅内感染等并发症，因此具有一定局限性。目前认为治疗IVH最有效的方法是脑室外引流术加纤溶药物脑室内灌注治疗，其能加速脑室内血块的清除并保持引流通畅，但因其对第三、四脑室的积血无直接作用，对于早期清除第三、四脑室及中脑导水管内的积血，减少积血对下丘脑及脑干的压迫作用不足，仍存在一定的治疗局限性。

开颅清除血肿手术创伤大，并且难以清除第三、四脑室内血凝块，不能改善脑脊液循环通路;单纯采用单侧或双侧脑室外引流可立即引流出脑室内血性脑脊液，改善梗阻性脑积水病情，起到很大挽救患者生命的作用。但脑室内血肿自行消散吸收一般需要3～4周，单纯采用单侧或双侧脑室外引流对引流及疏通第三、四脑室、改善脑脊液循环无明显作用。尿激酶作为一种外源性纤溶酶原直接激活剂，能激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血块溶解，这为早期治疗脑室内出血提供了有力的依据［4］。

笔者在侧脑室外引流的基础上，结合腰大池置管配合尿激酶治疗，一方面腰大池引流管内径小，引流缓慢、均匀，可避免颅内压因腰穿放液而波动较大所致的枕骨大孔疝的发生;另一方面也可将血性脑脊液尽快排出体外，降低脑脊液中致痉物质的含量，降低脑血管痉挛的发生率，痉挛程度轻，引流可使脑沟、脑池的积血及时排出，促进脑脊液的循环和吸收，防止或减少脑积水、癫痫等并发症的发生;同时也便于颅内压的监测以及脑脊液的收集检查。不但可以尽快解除脑脊液循环障碍，消除血性脑脊液的不良刺激，且有利于第三、四脑室积血占位的清除，保障了脑脊液循环通路的畅通，同时还能减少积血对下丘脑及脑干的压迫，可有效防止或减少急性期后脑室系统蛛网膜下腔局部粘连导致的梗阻性脑积水发生，为早日拔除引流管创造条件。B组第三、四脑室内积血消失时间，脑脊液恢复正常时间较A组缩短，同时并发症减少，并缩短脑室内置管时间，减少了继发颅内感染的风险，使得治疗成功率提高。

［1］Graeb DA，Robertson WD，Lapoint JS，et al．Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage［J］．Radiology，1982，14(3):91．

［2］刘佰运，王忠诚.其他脑出血性疾病的有关问题.神经外科学［M］.第二卷.北京:北京科学技术出版社，1994.690－694.

［3］Mortazavi MM，Tubbs RS，Brockerhoff MA，et al.The first description of Chiari Imalformation with intuitive correlation between tonsillar ectopia and syringomyelia［J］.Neurosurg Pediatr，2011，7(3):257 －260.

［4］王永和，王城东，武丽丽，等.尿激酶体外溶凝量效与时效的实验观察［J］. 潍坊医学院学报，2004，26(5):342－343.